廣西醫(yī)保異地報銷政策規(guī)定,廣西醫(yī)保異地報銷比例額度流程新規(guī)

廣西醫(yī)保異地報銷政策規(guī)定,2017年廣西醫(yī)保異地報銷比例額度流程新規(guī)

新修訂的《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《新辦法》)近日出臺實施，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍、繳費方式、繳費及補助標準等進行了調整和完善。新的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策較以往的醫(yī)保政策有哪些變化?帶著這些問題，記者走訪了南寧市人力資源和社會保障局。

“準媽媽”沒工作也能享“生育險”

南寧市市民陳小姐是一名“準媽媽”，多年來，由于沒有找到合適的工作一直在家中擔任“全職太太”，家里全靠丈夫在外打零工來維持生活。自從陳小姐懷孕后，各種各樣的費用接踵而來，更是讓她感覺日子過得緊巴巴的�！缎罗k法》實施后，給她帶來了好消息：沒有工作的“準媽媽”，由于參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，如今可以享受生育保險待遇，相關的產前檢查費也可以進行報銷。而在此之前，與生孩子相關聯(lián)的一切費用，只能由陳小姐自己來埋單。

《新辦法》擴大了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的支付范圍。除了住院、門診大病、普通門診、學生意外傷害、急診留觀外，還將住院生育及產前檢查醫(yī)療費用納入醫(yī)保范圍，以減輕參保居民因生育帶來的經濟負擔，提高基本醫(yī)療保障功能。這就意味著，只要參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，分娩時已連續(xù)足額繳費兩年及以上的女性居民，在其醫(yī)療保險待遇支付有效期內發(fā)生的住院分娩和產前檢查的醫(yī)療費用，將按規(guī)定享受相應報銷待遇。據(jù)悉，這也是《新辦法》中的最大亮點所在。

住院生育及產前檢查醫(yī)療費用實行按限額支付。如果發(fā)生的醫(yī)療費用在限額以內的，統(tǒng)籌基金按實際費用支付;超出限額的，按照限額標準支付。限額支付標準為：妊娠單胎滿28周及以上順產的或無難產指征的剖宮產一次性報銷600元，難產、剖宮產(符合難產指征的)、多胞胎生育的一次性報銷800元。

醫(yī)療救助范圍新增6類大病

無論在城市還是在農村，“一人大病、全家致貧”的尷尬局面仍難以打破。為了重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平，《新辦法》將地中海貧血、類風濕性關節(jié)炎、再生障礙性貧血、精神病、結核病、血友病等6大類病種納入門診大病范圍，以減輕這部分參保病人在門診治療的個人經濟負擔。如此一來，列入南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療救助保障范圍的大病將增加至21類。

按照《新辦法》規(guī)定，門診大病醫(yī)療費用實行單病種限額支付。在一個醫(yī)保年度內，參保人員每次就診所發(fā)生的符合門診大病用藥和診療項目范圍的醫(yī)療費用，由個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。統(tǒng)籌基金支付單病種累計超過該病種限額支付標準以上部分和年度內超統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付。

門診方面，參保居民在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，用門診賬戶結算，門診賬戶使用完后，由個人現(xiàn)金支付;實行門診統(tǒng)籌的居民則按相關規(guī)定結算。門診大病醫(yī)療費用實行單病種限額支付。

住院(包括急診留觀)方面，參保人員住院的費用結算視7種情況而定。如住院設立起付標準，參保居民每次在定點醫(yī)療機構住院治療，由個人按醫(yī)療機構的等級自付起付標準。成年居民和其他居民年度內第一次住院起付標準為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構100元，一級醫(yī)療機構150元，二級醫(yī)療機構300元，三級醫(yī)療機構500元。在校學生和未成年居民住院，不分醫(yī)療機構等級，每次住院起付標準為100元。起付標準以上部分，按統(tǒng)籌基金支付比例結算。即：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的統(tǒng)籌基金支付85%，一級定點醫(yī)療機構支付80%，二級定點醫(yī)療機構支付70%，三級定點醫(yī)療機構支付45%。

籌資方式為“個人繳費+政府補助”

《新辦法》的出臺，讓更多的參保人真正享受到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險帶來的實惠。那么，哪些人員才能加入到參保范圍?醫(yī)�；�金又是如何籌集的?籌集標準是怎樣的?

據(jù)介紹，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍，為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。其包括兩大類人群：第一類人群是在本市范圍內所有高等院校、中等職業(yè)技術學校、技工學校、中小學校全日制就讀的學生，以及托幼機構的在冊兒童(以下統(tǒng)稱在校學生)。第二類人群為具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民，即學齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員(以下統(tǒng)稱未成年居民);男年滿60周歲以上、女年滿55周歲以上的人員，以及在南寧市社會保險經辦機構領取基本養(yǎng)老金但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員(以下統(tǒng)稱成年居民);在法定勞動年齡內且無固定收入的人員或政府規(guī)定的其他人員(以下統(tǒng)稱其他居民)。

《新辦法》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行個人繳費和政府補助相結合的籌集方式，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。不同的人群，籌資標準也不一樣：在校學生和未成年居民，籌資標準為每人每年270元，其中政府給予補助每人每年240元，個人繳納30元。如果屬于低保對象、低收入家庭和一、二級殘疾人員，政府將全額代繳，個人無需繳費;屬于二級以下殘疾人員，政府再給予每人每年15元的補助。

對于成年居民，籌資標準為每人每年360元，其中政府給予補助每人每年240元，個人繳納120元。如果屬于低保對象、低收入家庭60歲以上的老年人和一、二級殘疾人員，政府將全額代繳，個人無需繳費;屬于二級以下殘疾人員，每人每年再給予補助60元。

對于其他居民，籌資標準為每人每年360元，由個人全額繳納。如果屬于低保對象和一、二級殘疾人員，政府也將全額代繳，個人無需繳費;屬于法定勞動年齡段的二級以下殘疾人員，每人每年按籌資標準的50%給予補助。

一、醫(yī)保異地報銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學習等外地就醫(yī)登記備案手續(xù)的參保人員，在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。

2.省級參保人員經備案同意轉北京、上海醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用墊付現(xiàn)金的情形。

二、醫(yī)保異地報銷所需材料

三、醫(yī)保異地報銷流程

1.費用申報單位、個人提交相關報銷材料

2.受理人員對提交的材料進行審核

3.材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結算并打印《省級單位醫(yī)療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。

4.復審人員進行費用復審，打印《省級單位職工外診、急診結算憑證》后轉入財務支付。

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近日，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)，明確了下一步基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的目標任務和實現(xiàn)途徑。

根據(jù)文件要求，明年將基本實現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內異地就醫(yī)住院費用直接結算，在此基礎上，2017年將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。為實現(xiàn)這一目標，文件提出完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內異地就醫(yī)結算、推進跨省異地就醫(yī)結算的分層次推進思路，并明確以異地安置退休人員和異地住院費用結算為工作重點。

為此，記者就異地就醫(yī)的全國統(tǒng)籌推進工作專訪了人力資源和社會保障部相關司局負責人。

記者：不能隨時隨地享受醫(yī)保看病一直是讓職工頭疼的問題，此次異地就醫(yī)結算全國統(tǒng)籌的進展和難點在哪?

人社部：目前，已有27個省份建立了省內異地就醫(yī)結算平臺，其中有22個省份基本實現(xiàn)了省內異地就醫(yī)直接結算;一些地方通過點對點聯(lián)網結算、委托協(xié)作等辦法，進行了跨省異地就醫(yī)的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫(yī)結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫(yī)結算尚不規(guī)范;跨省異地就醫(yī)結算缺少頂層設計和協(xié)調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續(xù)復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)�；�金的情況時有發(fā)生。

對此，人力資源和社會保障部會同財政部、衛(wèi)生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》，并征求了國務院有關部門和各省(區(qū)、市)人社部門的意見。目前，該文件已正式印發(fā)。

記者：本次異地就醫(yī)文件提出分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是什么?有什么具體目標?

人社部：《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》提出了分層次推進醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算的思路：一是完善市級統(tǒng)籌。要求以全面實現(xiàn)市域范圍內醫(yī)療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規(guī)范省內異地就醫(yī)。各省份要建立完善省級異地就醫(yī)平臺，通過平臺開展省內異地就醫(yī)直接結算工作，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術標準庫，規(guī)范異地就醫(yī)結算辦法和經辦流程。三是跨省醫(yī)療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫(yī)結算平臺，逐步實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫(yī)管理。

與分層次推進的思路相適應，我們也提出了相應的工作目標，明年將基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫(yī)結算平臺;2017年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

當前我國醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫(yī)和結算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

記者：我們注意到文件提出跨省異地就醫(yī)費用直接結算的重點人群是異地安置退休人員，請您解釋一下這類人員的具體范圍，以及為什么要以這部分人員作為重點?

人社部：異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫(yī)工作的穩(wěn)妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫(yī)直接結算的重點人群。

下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結算服務。

記者：請問跨省異地安置的退休人員在進行醫(yī)療保險費用直接結算時有什么特殊政策?

人社部：由于目前醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還不完善、技術標準尚不統(tǒng)一，為了便于直接結算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規(guī)定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉外就醫(yī)支付比例。三是經本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。