醫(yī)保異地結(jié)算三步走,醫(yī)保異地結(jié)算三步走精選

2024-05-21 03:32:23 大風(fēng)車考試網(wǎng)

人社部新聞發(fā)言人李忠近日表示,高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算的問題,對此人社部提出“三步走”的思路,在2017年要實現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算,到2017年基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。業(yè)內(nèi)人士表示,異地結(jié)算的實現(xiàn)前提在于全國互聯(lián)互通的結(jié)算系統(tǒng),此后還需一套醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)。異地結(jié)算的推進(jìn),利好醫(yī)保控費(fèi)方案提供商(PBM)。

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異地結(jié)算三步走

對于如何解決異地就醫(yī)結(jié)算問題,李忠表示,人社部提出三步走的思路:首先是實行市級統(tǒng)籌。由于醫(yī)療保險起步時基本都是縣級統(tǒng)籌,縣里的參保人員到市里看病就成了異地就醫(yī)。通過實行市級統(tǒng)籌,60%以上異地就醫(yī)的問題得到了解決。目前,市級統(tǒng)籌已經(jīng)基本實現(xiàn)。

其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題。目前已有30個省市實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng),其中有27個省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。

此外是解決跨省異地就醫(yī)問題。李忠表示,這個問題涉及的參保人員雖然只占10%,但也是解決難度最大的問題。為了做好這項工作,人社部對第三步工作做了進(jìn)一步的細(xì)化。具體來說,就是在2017年實現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算,到2017年能夠基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。

李忠表示,為了實現(xiàn)這個目標(biāo),人社部將進(jìn)一步加快國家級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)。以金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)為依托,以社?檩d體,進(jìn)一步完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),在國家層面搭建好異地就醫(yī)結(jié)算的平臺;指導(dǎo)各地做好異地就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)工作,特別是要進(jìn)一步鞏固和完善省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng),做好與部級系統(tǒng)的對接。

利好PBM行業(yè)

國信醫(yī)藥研究員謝長雁認(rèn)為,金保工程只是結(jié)算系統(tǒng),在實現(xiàn)醫(yī)保的異地結(jié)算的路徑上,既需要結(jié)算系統(tǒng),也需要控費(fèi)審核系統(tǒng)。而且控費(fèi)審核系統(tǒng)比結(jié)算系統(tǒng)更為關(guān)鍵。

“結(jié)算系統(tǒng)技術(shù)較為簡單,不同區(qū)域間的結(jié)算系統(tǒng)缺的只是互通互聯(lián),要建立完善的結(jié)算系統(tǒng)并不難;而控費(fèi)系統(tǒng)的技術(shù)難度更大,全國大部分地區(qū)目前沒有上線控費(fèi)審核系統(tǒng),即便是上線控費(fèi)系統(tǒng)的地區(qū),其應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。”謝長雁表示,實現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算,需要將全國各地的醫(yī)保接入同一個后臺系統(tǒng),后臺系統(tǒng)需要有控費(fèi)功能,并能夠監(jiān)控到不同地區(qū)的醫(yī)療行為。

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門診異地醫(yī)保報銷還差什么

跨省異地醫(yī)保實時報銷遲遲不見進(jìn)展,不僅困擾著大量在非參保地就醫(yī)的患者,更對中央力推的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形成阻礙。日前,人社部新聞發(fā)言人李忠在人社部一季度新聞發(fā)布會上披露,明年,我國將基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。但涉及更廣泛人群的門診異地醫(yī)保報銷仍未被提及,在各地醫(yī)保目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一前,這項政策在全國實現(xiàn)似乎還遙遙無期。

京冀報銷周期長達(dá)3-4個月

李忠在上述發(fā)布會上介紹,人社部已經(jīng)確定了三步走策略,即先實現(xiàn)涉及60%以上異地就醫(yī)問題的市級統(tǒng)籌;然后解決30%異地就醫(yī)問題的省內(nèi)異地就醫(yī);最后解決社會反映最強(qiáng)烈、解決難度最大的跨省異地醫(yī)保報銷。對于最后一項工作,此前我國已明確將在今年實現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算,而李忠本次還透露,明年我國將在此基礎(chǔ)上基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。我國真正實現(xiàn)異地醫(yī)保實時報銷已不再遙遠(yuǎn)。

作為全國跨省異地醫(yī)保推進(jìn)的“樣本”,北京自從幾年前確定在燕郊燕達(dá)醫(yī)院確定跨省異地醫(yī)保報銷試點后,相關(guān)工作似乎就停滯不前了,據(jù)河北省張家口市民政局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露,目前河北多地都十分焦急地期待京冀兩地能盡快確定下一批試點、實現(xiàn)實時報銷。燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)保物價部主管吝衛(wèi)敏介紹,現(xiàn)在,燕達(dá)醫(yī)院有六成以上患者都是非本地居民,其中,在北京參保的患者到燕達(dá)住院、急診或生育都可以回北京報銷!安贿^至今,異地醫(yī)保實時報銷仍未實現(xiàn),在京參;颊呖床『髢H報銷流程普遍就得走3-4個月,最快也需要1個月左右,這還不算報銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時間。”吝衛(wèi)敏稱。

醫(yī)保目錄差異難逾越

門診報銷成為新的焦點。據(jù)吝衛(wèi)敏透露,即使連跨省異地醫(yī)保工作進(jìn)度走在全國前列的京冀,也只有燕達(dá)醫(yī)院能實現(xiàn)對異地安置退休老人門診報銷,且短時間內(nèi)仍無法實時結(jié)算,需要墊付費(fèi)用再走報銷程序!艾F(xiàn)在,對于跨省異地醫(yī)保實時報銷來說,技術(shù)層面難度已經(jīng)不大,因為只要住院、急診信息聯(lián)網(wǎng)后,門診信息只要在搭建好的平臺上共享即可。實際上,最大的阻礙仍是異地互認(rèn)問題,即國家沒有統(tǒng)一各地醫(yī)保目錄庫和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),因此結(jié)算時按照參保還是就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)報銷無法確定!绷咝l(wèi)敏直言,目前,京冀就存在因手術(shù)名稱不同,患者在燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)后回北京不予報銷的情況,而在門診領(lǐng)域更是普遍,真正能實現(xiàn)異地醫(yī)保報銷的比例就更低。

此外,各地報銷制度不同也讓門診異地醫(yī)保報銷落地難度升級,比如河北省邯鄲市就將參保人看門診的費(fèi)用打到個人賬戶上,患者看病就直接從卡里刷錢繳費(fèi),這與京津冀區(qū)域內(nèi)不少城市門診報銷方式存在較大差異,對接困難。

不過,據(jù)吝衛(wèi)敏透露,現(xiàn)在北京正逐步嘗試突破現(xiàn)有政策無法對接的問題。目前,北京已有部分區(qū)開了口子,允許在燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)、需要長期服藥的慢性病患者辦理特殊病證明,實現(xiàn)門診異地報銷。

強(qiáng)化輔助政策勢在必行

有專家告訴北京商報記者,京津冀區(qū)域尤其北京醫(yī)療資源十分集中,門診跨省異地報銷落地后,很可能會吸引更多全國各地患者前往就診,北京的交通、環(huán)境等問題就將愈發(fā)嚴(yán)峻,因此,在推進(jìn)異地醫(yī)保報銷全面鋪開的同時強(qiáng)化分級診療等輔助政策勢在必行。

本次李忠在新聞發(fā)布會上也提出,在推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的同時,人社部要會同相關(guān)部門研究進(jìn)一步完善周轉(zhuǎn)金、分級診療制度以及加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等政策。根據(jù)原國家衛(wèi)計委副主任陳嘯宏此前在醫(yī)藥衛(wèi)生界委員小組討論時的發(fā)言來看,與異地醫(yī)保制度相配合的分級診療對于就醫(yī)、參保地來說同樣重要。

業(yè)內(nèi)表示,分級診療制度趨于完善之后,患者在參保當(dāng)?shù)乜梢愿奖愕鼐歪t(yī),就不會受門診異地醫(yī)保結(jié)算的“吸引”,遇到有病就來北京等醫(yī)療資源較集中的城市問診;而對于異地居住的人來說,在非參保居住地的社區(qū)醫(yī)院能看好病且能走醫(yī)保,就不用非得前往三甲醫(yī)院或回參保地就醫(yī)了,大大方便了人們的日常生活。

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