達(dá)州如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

2020年7月1日起，參保繳費(fèi)時(shí)間啟動(dòng)，生育保險(xiǎn)將與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，將增強(qiáng)醫(yī)保基金共濟(jì)能力、提高管理綜合效能、降低管理運(yùn)行成本，進(jìn)一步便民、利民。

生育保險(xiǎn)參保范圍

參加省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。

無(wú)雇主的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員、已達(dá)到法定退休年齡的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)金的人員不參加生育保險(xiǎn)。

繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)比例

繳費(fèi)基數(shù)按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

用人單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為0.4%，按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

待遇范圍

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼兩部分，生育保險(xiǎn)待遇所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

醫(yī)療費(fèi)支付范圍

政策及支付渠道

生育醫(yī)療費(fèi)包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育的醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用和法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用。

（1）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療（生育保險(xiǎn)）政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%。

（2）職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后引發(fā)的合并癥或并發(fā)癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付。

（3）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診施行計(jì)劃生育手術(shù)、產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額支付標(biāo)準(zhǔn)可參照川醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號(hào)文件確定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,并可適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。定額支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障事務(wù)中心在經(jīng)辦管理細(xì)則中明確。

（4）參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶生育時(shí)未參加生育保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者雖已參保但未達(dá)到其配偶所在統(tǒng)籌地區(qū)享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇條件的，生育住院醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)按上述規(guī)定的支付政策從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。

（5）不屬于生育保險(xiǎn)參保范圍但參加了省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，產(chǎn)生符合規(guī)定的住院生育醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付。門診施行計(jì)劃生育手術(shù)、產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行定額支付。

職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“一站式”“一單式”結(jié)算。應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，由職工直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由省醫(yī)療保障事務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)

政策及支付渠道

享受生育津貼的女職工以生育或流產(chǎn)時(shí)間作為起始時(shí)間計(jì)算，生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《四川省人口與計(jì)劃生育條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（1）女職工生育享受產(chǎn)假98天和生育假60天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

（2）生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30再乘以法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假（生育假）天數(shù)計(jì)發(fā)。

對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員，不支付生育津貼。對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼由省醫(yī)療保障事務(wù)中心支付給用人單位，用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。

享受生育保險(xiǎn)待遇的條件

及不能享受的情形

用人單位按規(guī)定為在職職工連續(xù)不間斷、足額繳納合并實(shí)施后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工符合國(guó)家、省計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，可享受生育保險(xiǎn)待遇。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

1.未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診搶救除外）；

2.實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）和治療不孕不育癥所產(chǎn)生的費(fèi)用；

3.因生育或計(jì)劃生育手術(shù)造成醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

4.嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；

5.在境外就醫(yī)的費(fèi)用。