宜賓如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

宜賓市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施細(xì)則

一、基本原則

（一）保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本。

（二）廣覆蓋，保基本，多層次，可持續(xù)。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

（四）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

二、覆蓋范圍

（五）全市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休人員）應(yīng)按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）。

三、統(tǒng)籌層次

（六）兩項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。

四、基金籌集

（七）有用人單位的兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度單位職工實(shí)際平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的7.3%（含生育保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），職工個(gè)人按本人工資總額的2%繳納。繳費(fèi)基數(shù)分設(shè)上、下限，上、下限分別為全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%、80%。

（八）靈活就業(yè)人員、由失業(yè)保險(xiǎn)金代繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）費(fèi)人員按繳費(fèi)基數(shù)下限的（四川省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資）8.8%繳納（含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不含生育保險(xiǎn)）。

五、繳費(fèi)年限

（九）參加職工醫(yī)保（含大病統(tǒng)籌）人員最低實(shí)際繳費(fèi)年限為15年。

參加職工醫(yī)保人員實(shí)際繳費(fèi)已達(dá)到15年，但未領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇的，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按規(guī)定繳納兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)。

（十）參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)已滿15年的，應(yīng)在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇時(shí)，同步辦理職工醫(yī)保清算手續(xù)。清算后用人單位和個(gè)人不再繳納兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員從清算后的次月起正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十一）參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)未滿15年的，應(yīng)在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇時(shí)，同步按最低實(shí)際繳費(fèi)年限辦理職工醫(yī)保一次性清算手續(xù)，清算標(biāo)準(zhǔn)為清算時(shí)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的6.8%。清算后用人單位和個(gè)人不再繳納兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員從清算后的次月起正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十二）以靈活就業(yè)人員身份曾參加過職工醫(yī)保，在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇時(shí)，未正常參加職工醫(yī)保的，可按最低實(shí)際繳費(fèi)年限進(jìn)行一次性清算，清算標(biāo)準(zhǔn)為清算時(shí)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的6.8%。清算后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員從完清手續(xù)滿12個(gè)月后正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十三）以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，但未參加職工醫(yī)保的，在辦理領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇時(shí)，可按最低實(shí)際繳費(fèi)年限進(jìn)行職工醫(yī)保一次性清算，清算標(biāo)準(zhǔn)為清算時(shí)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%的6.8%。清算后個(gè)人不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，參保人員從完清清算手續(xù)滿12個(gè)月后正常享受職工醫(yī)保待遇。

（十四）企業(yè)依法撤銷或破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)依法清償其所欠的兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)，其中，生育保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)不足12個(gè)月的，按12個(gè)月進(jìn)行清償。生育保險(xiǎn)費(fèi)清償標(biāo)準(zhǔn)為企業(yè)依法撤銷或破產(chǎn)前一個(gè)月全單位的兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%。

六、參保繳費(fèi)

（十五）已參保單位無人員變化的，按規(guī)定向征收部門繳費(fèi)。有人員變化的，在人員增減后的 30 日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員增減變化手續(xù)。

（十六）新成立單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30 日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理兩項(xiàng)保險(xiǎn)申報(bào)、登記，并向征收部門繳費(fèi)。

（十七）靈活就業(yè)人員向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保申報(bào)、登記，并向征收部門繳費(fèi)。

七、待遇保障

（十八）職工醫(yī)保基金實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

（十九）參保人員兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍執(zhí)行《國家和四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等相關(guān)規(guī)定。

（二十）兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用、藥品單行支付費(fèi)用、個(gè)人賬戶費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

（二十一）參保人員住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品應(yīng)先行自費(fèi)10%，剩余部分按比例報(bào)銷。特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料報(bào)銷另文規(guī)定。

（二十二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額按下表執(zhí)行。

起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及最高支付限額表

（二十三）個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)按下表執(zhí)行。

個(gè)人賬戶主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人承擔(dān)部分，當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足支付時(shí)由個(gè)人自付。

參保人員因各種原因（包括死亡）中途停保的，對已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌部分歸入統(tǒng)籌基金，個(gè)人賬戶余額退還本人（本人死亡的退還繼承人）。

（二十四）參保人員（含靈活就業(yè)、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳人員）符合計(jì)劃生育政策的正常生育醫(yī)療費(fèi)用按下列標(biāo)準(zhǔn)定額支付。

（二十五）參保人員（不含靈活就業(yè)、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳人員）符合計(jì)劃生育政策的醫(yī)療費(fèi)用定額支付標(biāo)準(zhǔn)為：

1.放置宮內(nèi)節(jié)育器、取出宮內(nèi)節(jié)育器，每例120元；長效緩釋避孕皮下埋植劑取出術(shù)，每例200元；

2.長效緩釋避孕皮下埋植劑植術(shù)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)（含藥物流產(chǎn)）、輸精管結(jié)扎術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)，每例500元；

3.3個(gè)月以上（含3個(gè)月）5個(gè)月以下的中期妊娠引產(chǎn)，每例1200元；

4. 5個(gè)月以上（含5個(gè)月）7個(gè)月以下的中晚期妊娠引產(chǎn)，每例1500元。

（二十六）參保人員（含靈活就業(yè)、失業(yè)保險(xiǎn)金代繳人員）發(fā)生的妊娠并發(fā)癥（不含保胎治療）、計(jì)劃生育并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

分娩并發(fā)癥中的子宮破裂、產(chǎn)后大出血、臍帶脫垂與臍帶先露、羊水栓塞、胎兒窘迫5種并發(fā)癥先享受生育醫(yī)療定額報(bào)銷后，剩余費(fèi)用再按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷；其它分娩并發(fā)癥按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。

（二十七）生育津貼計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：對差額撥款、自收自支的事業(yè)單位，以及企業(yè)單位參保人員，由參保單位按職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)算為日平均工資后，再乘以產(chǎn)（生育）假天數(shù)。按此計(jì)算的生育津貼若低于本人產(chǎn)（生育）假期間工資收入的，由用人單位補(bǔ)足。生育津貼與產(chǎn)（生育）假期間工資不重復(fù)享受。產(chǎn)（生育）假計(jì)劃生育手術(shù)假的計(jì)算方式如下：

1.正常生育的享受98天產(chǎn)假和60天生育假;難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

2.計(jì)劃生育手術(shù)假計(jì)算天數(shù)為：懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的享受42天產(chǎn)假。

（二十八）企業(yè)依法撤銷或破產(chǎn)時(shí)按規(guī)定清償了兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)的懷孕女職工，在破產(chǎn)之日起280天內(nèi)生育的，可以享受生育保險(xiǎn)待遇，其生育津貼由當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)直接支付給本人。

（二十九）參保單位男職工的配偶未在任何單位就業(yè)且未參加兩項(xiàng)保險(xiǎn)的，可以享受生育期間的正常生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)助。

（三十）用人單位及職工從繳費(fèi)次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月（含）后享受生育津貼。

由失業(yè)保險(xiǎn)金代繳職工醫(yī)保費(fèi)的失業(yè)人員，從繳費(fèi)當(dāng)月起享受職工醫(yī)保待遇；由失業(yè)保險(xiǎn)金代繳職工醫(yī)保費(fèi)的征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，從繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇。

（三十一）單位及參保人員當(dāng)月繳費(fèi)從次月享受職工醫(yī)保待遇，當(dāng)月未繳費(fèi)的從次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。

（三十二）參保單位出現(xiàn)欠繳兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)的按下列情形處理：

參保單位已生成參保繳費(fèi)計(jì)劃后出現(xiàn)欠費(fèi)的，欠費(fèi)6個(gè)月以內(nèi)的，應(yīng)暫停享受兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳后正常享受兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇，并可補(bǔ)報(bào)欠費(fèi)期間的兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇。

參保單位已生成參保繳費(fèi)計(jì)劃后欠費(fèi)超過6個(gè)月的，按斷保處理，再次參保時(shí)應(yīng)補(bǔ)繳中斷期間的兩項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)和利息，從再次參保的當(dāng)月起享受兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇，斷保期間不享受兩項(xiàng)保險(xiǎn)待遇。

（三十三）新參保（含斷保后再次參保）的靈活就業(yè)人員，從繳費(fèi)之日起12個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇；靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)滿12個(gè)月及以上的按斷保處理，斷保期間不享受職工醫(yī)保待遇和生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

（三十四）2008年8月1日前已辦理退休，且仍由所在單位按繳費(fèi)基數(shù)3%繳費(fèi)的，用人單位和退休人員均不再繳費(fèi)，參保人員從本細(xì)則施行之日起正常享受職工醫(yī)保待遇。

八、醫(yī)保服務(wù)

（三十五）對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽訂兩項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

（三十六）參保人員因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，以及在市外已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算；在市外未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地縣（區(qū)）指定機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

九、監(jiān)督管理

（三十七）職工醫(yī)保基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。

（三十八）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，定期報(bào)告基金收支情況，嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用開支，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。

（三十九）各相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)�；�金的，參保人員采取欺詐等手段騙取醫(yī)�；�金的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定處理。對涉嫌犯罪的，按規(guī)定移交司法機(jī)關(guān)處理。

（四十）市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局可根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和本辦法，結(jié)合基金運(yùn)行情況對基金籌集、醫(yī)保待遇等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。

十、本《細(xì)則》從2020年4月1日起施行

《宜賓市勞動(dòng)和社會(huì)保障局宜賓市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)宜賓市職工生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法（暫行）》（宜勞社發(fā)〔2007〕16號）、《宜賓市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（宜勞社發(fā)〔2008〕15號）、《宜賓市勞動(dòng)和社會(huì)保障局宜賓市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（宜勞社發(fā)〔2008〕58號）、《宜賓市人力資源和社會(huì)保障局宜賓市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整職工生育保險(xiǎn)待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)的通知》（宜人社辦發(fā)〔2013〕311號）、《宜賓市人力資源和社會(huì)保障局宜賓市財(cái)政局關(guān)于完善生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌制度的通知》（宜人社發(fā)〔2014〕5號）、《宜賓市醫(yī)保局宜賓市財(cái)政局關(guān)于階段性降低企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率的通知》（宜醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號）文件同時(shí)廢止。