樂山如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

2019年12月31日起

樂山市生育保險和職工基本醫(yī)療保險

合并實施

兩險合并實施的目的意義

一是提升基金共濟能力

兩險合并實施后，生育保險基金將并入職工基本醫(yī)療保險基金，增強基金共濟能力，提高生育保險制度保障能力，確保生育保險制度可持續(xù)、健康發(fā)展。

二是降低經(jīng)辦管理成本

兩險合并實施后，將實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體，切實提高經(jīng)辦服務效率，降低制度運行成本，減少參保單位的事務性工作，方便群眾辦事。

三是保障職工社會保險待遇

通過進一步完善生育保險政策，統(tǒng)一參保范圍、規(guī)范待遇標準、優(yōu)化管理資源、促進醫(yī)療服務行為規(guī)范，逐步提升生育保險待遇保障水平。

規(guī)范調整生育保險待遇

住院醫(yī)療費用怎么報銷？

妊娠滿7個月生產(chǎn)或流產(chǎn)住院醫(yī)療費用按照《關于推進我市公立醫(yī)院按病種收付費改革的通知》（樂發(fā)改價格〔2017〕671號）、《關于部分病種、手術項目、耗材醫(yī)保支付有關問題的通知》（樂人社發(fā)〔2018〕15號）規(guī)定的標準支付。

妊娠滿4個月不滿7個月引產(chǎn)或流產(chǎn)住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險按1800元定額支付。

多胞胎每多生產(chǎn)一個嬰兒基本醫(yī)療保險基金增加支付500元。

門診醫(yī)療費用如何結算？

妊娠不滿4個月流產(chǎn)門診醫(yī)療費用按500元定額支付。

宮內(nèi)放置節(jié)育器、宮內(nèi)取出節(jié)育器、長效緩釋避孕皮下埋植劑取出術醫(yī)療費用按200元定額支付。

非計劃懷孕施行人工流產(chǎn)術（含藥物流產(chǎn)術）長效緩釋避孕皮下埋植劑植入術、男職工施行輸精管結扎術門診醫(yī)療費用按500元定額支付。

輸卵管結扎術、輸卵管吻合術、輸精管吻合術門診醫(yī)療費用按1200元定額支付。

實際發(fā)生的門診醫(yī)療費用低于定額標準的，按實際費用支付。

生育津貼怎么算？

生育津貼以女職工所在單位上年度職工月平均工資除以30天為基數(shù)，按不同情形分別計算；女職工生育的乘以158天，懷孕滿7個月以上流產(chǎn)的乘以98天；難產(chǎn)增加15天，多胞胎每多生育一個嬰兒增加15天；懷孕滿4個月不滿7個月流產(chǎn)的乘以42天；懷孕不滿4個月流產(chǎn)的乘以15天。

職工參加生育保險并在生育、流產(chǎn)當月（含當月）前已連續(xù)不間斷足額繳費滿12個月，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定支付用人單位生育津貼。對財政供養(yǎng)人員，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付生育津貼；對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復享受。

職工未就業(yè)配偶待遇是怎樣的？

參加生育保險的職工其配偶屬非城鎮(zhèn)戶籍人口或城鎮(zhèn)無業(yè)人員，其發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險基金按上述標準支付，但不支付生育津貼。

兩項保險統(tǒng)一經(jīng)辦管理

一是統(tǒng)一參保登記

參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的黨政機關、事業(yè)單位、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、社會團體和其他社會組織等所有用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，其在職職工必須同步參加生育保險。靈活就業(yè)人員暫不納入合并實施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險費率繳費。

二是統(tǒng)一基金征繳和管理

生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一繳費基數(shù)。黨政機關和其他由財政負擔工資的單位參加職工基本醫(yī)療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的6.1%（含生育保險費率0.1%）繳納，企業(yè)和其他用人單位參加職工基本醫(yī)療保險按照本單位職工上年或上月工資總額的6.5%（含生育保險費率0.5%）繳納，原職工個人按照本人工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費不變。職工本人工資低于市醫(yī)保局公布的職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計算。

三是統(tǒng)一醫(yī)療服務管理

兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理。強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控，將生育醫(yī)療服務有關要求和指標納入定點協(xié)議中，加強協(xié)議管理。執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，提高生育醫(yī)療服務保障水平。

促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付總額預算管理，開展醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

四是統(tǒng)一經(jīng)辦服務和信息服務

兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，完善經(jīng)辦流程，規(guī)范經(jīng)辦服務。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。

五是切實保障生育保險待遇

生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育醫(yī)療費包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用及法律法規(guī)規(guī)定的與生育有關的其他項目費用。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。