茂名如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

茂名市職工生育保險(xiǎn)政策問答

01什么是生育保險(xiǎn)？

生育保險(xiǎn)是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會保險(xiǎn)制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會保險(xiǎn)制度。

02生育保險(xiǎn)需要個人繳費(fèi)嗎？

生育保險(xiǎn)費(fèi)由單位按月繳交，職工個人不需繳費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本單位上月職工工資總額的0.5%。

03生育保險(xiǎn)待遇包括哪些內(nèi)容？

生育保險(xiǎn)待遇主要包括兩項(xiàng)內(nèi)容：

（一）生育醫(yī)療費(fèi)用

1.生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，終止妊娠費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

2.計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工安置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

3.法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

從生育保險(xiǎn)基金中支付生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

（二）生育津貼

生育津貼是女職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。

04 “二孩”媽媽能否享受生育保險(xiǎn)待遇？

只要是符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的參保母親，都能享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇，包括產(chǎn)前檢查、分娩、生育津貼等。

05生育保險(xiǎn)是否女職工專有？

生育保險(xiǎn)并不是女職工專有，凡是與用人單位建立了勞動關(guān)系的職工（包括男職工）都應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)。用人單位已經(jīng)按時足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，女職工生孩子可以享受生育保險(xiǎn)待遇。符合規(guī)定的男職工的未就業(yè)配偶，也可享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

06未就業(yè)女性生孩子的費(fèi)用怎么報(bào)銷？

未就業(yè)女性如果參加了茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），其生育醫(yī)療費(fèi)用可以通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定執(zhí)行。

如果女方?jīng)]有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但其配偶參加了職工生育保險(xiǎn)，則可以按照未就業(yè)配偶生育報(bào)銷政策規(guī)定來報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定執(zhí)行，生育津貼不屬于保障范圍。

07生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有哪些規(guī)定？

職工原則上應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)。

累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的，其生育醫(yī)療費(fèi)用符合直接結(jié)算條件的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；不符合直接結(jié)算條件的，先由職工個人支付，待生育或手術(shù)后1年內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿1年的，待其累計(jì)參保繳費(fèi)滿12個月后次月起的1年內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)情況表

生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿12個月后次月起的1年內(nèi)，按累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿1年的職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

符合條件的失業(yè)人員、退休人員

按上述基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

職工未就業(yè)配偶

參照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不享受生育津貼和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用的待遇。

08生育津貼如何發(fā)放？如何計(jì)算？

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生育津貼按規(guī)定的假期，逐月直接撥付給參保職工。

職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。如果生育津貼＜原工資標(biāo)準(zhǔn)，差額部分由單位補(bǔ)足；已領(lǐng)取產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)休假期間工資的，應(yīng)從生育津貼中將與其所領(lǐng)取的工資等額部分交回單位。

生育保險(xiǎn)生育津貼待遇標(biāo)準(zhǔn)情況表

不符合上表規(guī)定的假期標(biāo)準(zhǔn)的，包括職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

09生育津貼支付方式是怎樣的？

（一）非財(cái)政供養(yǎng)人員的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的假期逐月?lián)芨渡�育津貼給職工。職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。已領(lǐng)取產(chǎn)假或計(jì)劃生育手術(shù)休假期間工資的，應(yīng)從生育津貼中將與其所領(lǐng)取的工資等額部分交回用人單位。

（二）財(cái)政供養(yǎng)人員的生育津貼，由所在單位持規(guī)定的材料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定一次性撥付給單位。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，單位應(yīng)當(dāng)將高出部分支付給職工后，余下部分存入單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的專戶。生育津貼低于或等于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，全部存入單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的專戶。

10哪些項(xiàng)目可以納入生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查補(bǔ)助范圍？

產(chǎn)前檢查項(xiàng)目分常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目。常規(guī)項(xiàng)目指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，備查項(xiàng)目指視病情需要建議檢查的項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查補(bǔ)助限額為每孕次600元。

（一）常規(guī)項(xiàng)目：產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測、HIV篩查、B超、胎心監(jiān)測、心電圖。

（二）備查項(xiàng)目：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗(yàn)、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

11在異地（統(tǒng)籌地區(qū)以外）生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)可以報(bào)銷嗎？待遇如何？

（一）參保人因無人照顧等特殊原因需到統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，在生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)前須到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地生育申請手續(xù)，其生育醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額度支付，低于結(jié)算額度的，按實(shí)際支付，超出部分不予支付。

（二）參保人因急診、搶救在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，待生育或手術(shù)后1年內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)，并按照統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額度支付，低于結(jié)算額度的，按實(shí)際支付，超出部分不予支付。

（三）參保人非因急診、搶救且未辦理異地生育備案在統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，待生育或手術(shù)后1年內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)，并按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度的50％支付，低于結(jié)算額度50％的，按實(shí)際支付，超出部分不予支付。

12生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)要被取消了嗎？

不是的。生育保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是“合并實(shí)施”，而不是“合并”。兩險(xiǎn)合并實(shí)施只是在經(jīng)辦上改變了享受的渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。生育保險(xiǎn)仍然會作為一項(xiàng)獨(dú)立險(xiǎn)種繼續(xù)存在。

13用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)登記或者未按時足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的如何處理？

用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險(xiǎn)登記或者未按時足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，依照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理；造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照《茂名市職工生育保險(xiǎn)辦法》的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費(fèi)用。