山西如何報(bào)銷生育保險(xiǎn)及所需材料和辦理流程

從省人社廳傳來(lái)消息，今后參保職工申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇將更加簡(jiǎn)便。今年6月1日后生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇時(shí)將不再向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《生育服務(wù)證》《再生育服務(wù)證》《長(zhǎng)效節(jié)育證》。

今年，我省對(duì)現(xiàn)行的《山西省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)辦法》部分條款作了修改，將女職工享受生育津貼的計(jì)發(fā)天數(shù)統(tǒng)一為98天。在此基礎(chǔ)上，我省簡(jiǎn)化了經(jīng)辦流程，以方便參保人員申報(bào)待遇。其中，今年6月1日后生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，申報(bào)生育保險(xiǎn)待遇時(shí)不再向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《生育服務(wù)證》《再生育服務(wù)證》《長(zhǎng)效節(jié)育證》。

生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計(jì)發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。

需要注意的是，下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付：不符合統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)就醫(yī)規(guī)定的；不符合本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的；因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；治療生育合并癥的費(fèi)用；因犯罪、酗酒、吸毒、自殘、他傷、打架斗毆、交通事故等造成終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒等）發(fā)生的費(fèi)用；按照國(guó)家或本省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》

統(tǒng)一參保登記

結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。本省行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。

公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員納入合并實(shí)施范圍。靈活就業(yè)人員暫不納入合并實(shí)施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率繳費(fèi)。

統(tǒng)一基金征繳和管理

生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

撤銷原生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項(xiàng)目和子項(xiàng)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。加強(qiáng)生育保險(xiǎn)制度運(yùn)行分析，探索建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開(kāi)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，確保基金安全運(yùn)行。

統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍。實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并納入省內(nèi)異地住院費(fèi)用就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，簡(jiǎn)化辦事流程。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)，完善基金征繳、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)等信息系統(tǒng)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

縮短生育保險(xiǎn)待遇等待期

用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。連續(xù)足額繳費(fèi)滿9個(gè)月的，享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)不滿9個(gè)月的，生育津貼由用人單位支付。

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前職工的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間與合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算。

深化生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革

兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭和項(xiàng)目付費(fèi)、日間手術(shù)等多種模式相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保和財(cái)政部門共同確定。

參保職工產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)行按人頭定額付費(fèi)；

無(wú)合并癥或并發(fā)癥的生育、計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)；

計(jì)劃生育門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行日間手術(shù)按病種付費(fèi)；

住院分娩或住院實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期內(nèi)伴生育并發(fā)癥或合并癥的仍按項(xiàng)目付費(fèi)。

參保職工和參保職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用(含計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目支付，超出政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。生育醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的累計(jì)計(jì)算。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策按比例支付，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

規(guī)范生育津貼計(jì)發(fā)辦法

女職工生育或計(jì)劃生育所享受生育津貼，按照其所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)計(jì)發(fā)。其中??

參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資高于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計(jì)發(fā)；

低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計(jì)發(fā)。

同時(shí)，女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計(jì)發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。

生育津貼與國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)假工資不能重復(fù)享受，財(cái)政供養(yǎng)人員(國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等)產(chǎn)假工資仍由原渠道解決，不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員國(guó)家法定產(chǎn)假期間本人月補(bǔ)貼或領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目補(bǔ)足差額部分。

生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)：

（1）女職工生育享受98天的生育津貼。難產(chǎn)的，生育津貼增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，生育津貼增加15天。

（2）女職工懷孕不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，享受生育津貼15天；滿3個(gè)月不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受生育津貼30天；滿4個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)的，享受生育津貼42天；滿7個(gè)月引產(chǎn)的，享受生育津貼98天。

生育津貼由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)至用人單位，由用人單位發(fā)放至參保女職工。