江門(mén)最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例,江門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷多少錢

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1、2020年江門(mén)最新醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例多少錢

近日2020年度江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（含生育保險(xiǎn)，下同）

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公布啦！

繳存基數(shù)

2020年1月1日至12月31日期間，江門(mén)市以職工身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔（以下簡(jiǎn)稱一檔、二檔）和生育保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)按2019年的一檔、二檔的標(biāo)準(zhǔn)不變，即最低繳費(fèi)基數(shù)為3505元（江門(mén)市2018年度在崗職工月平均工資5948元×58.93%，比江府辦〔2017〕

47號(hào)文規(guī)定的4758元=江門(mén)市2018年度在崗職工月平均工資5948元×80%，降低了1253元），最高繳費(fèi)基數(shù)由2019年的12396元提高至14274元（江府辦〔2017〕47號(hào)文規(guī)定的最低繳費(fèi)基數(shù)4758元x300%）。

繳費(fèi)費(fèi)率

2020年1月1日至12月31日期間，江門(mén)市職工參加一檔、二檔和生育保險(xiǎn)，用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為6.0%（其中：一檔、二檔和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率分別為3.0%、2.5%、0.5%），職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2.0%（其中：一檔、二檔繳費(fèi)費(fèi)率分別為0.5%和1.5%）。

1、個(gè)人以職工身份（含靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶）參保的，達(dá)到法定退休年齡前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%（其中：一檔、二檔繳費(fèi)費(fèi)率分別為3.5%和4.0%，不含生育保險(xiǎn)）。

2、達(dá)到法定退休年齡或退休參保人員選擇一次性補(bǔ)繳或在本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金中逐月代扣代繳的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為5.5%（其中：一檔、二檔繳費(fèi)費(fèi)率分別為3.0%和2.5%，不含生育保險(xiǎn)）；

3、達(dá)到法定退休年齡或退休參保人員未領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，且不選擇一次性補(bǔ)繳的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為7.5% (其中：一檔、二檔繳費(fèi)費(fèi)率分別為3.5%和4.0%，不含生育保險(xiǎn))，并享受在職標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

那么2020年度

江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）

待遇標(biāo)準(zhǔn)是怎樣呢？

各位街坊趕緊來(lái)了解一下吧！

基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

1、建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降70%，賠付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降80%，賠付比例提高20個(gè)百分點(diǎn)。上述人員大病保險(xiǎn)不設(shè)最高賠付限額。

2、在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的一檔參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

3、職工退休人員在上述一檔起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100 元，一檔住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

4、以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

5、符合計(jì)劃生育政策且未參加生育保險(xiǎn)的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險(xiǎn)但單位未參保繳費(fèi)人員），孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用待遇，由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。

6、年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。

7、二檔住院統(tǒng)籌是在享受一檔待遇后，由基金按規(guī)定支付。

8、參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過(guò)規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過(guò)2年，其中先行支付不能超過(guò)3年）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)及本人原因48小時(shí)內(nèi)未辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。

9、按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚�(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

10、在新會(huì)、臺(tái)山、開(kāi)平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)或在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長(zhǎng)期居住的，如需在市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，需于診療前填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長(zhǎng)期居�。ㄅ神v）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》，并提供本人身份證和社保卡復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件（戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)）或有效的長(zhǎng)期居住佐證材料（戶籍所在地不在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)但在兩區(qū)長(zhǎng)期居住），向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后，按規(guī)定住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

11、在市外長(zhǎng)期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉(xiāng)居民身份參保人），填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》，并提供本人身份證復(fù)印件、社�？�、戶口簿復(fù)印件或有效的居住地長(zhǎng)期居住佐證材料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù)，其在就醫(yī)地異地直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行；其在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特定病種門(mén)診待遇，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院和特定病種門(mén)診待遇，基金支付比例按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診待遇

1、僅參加一檔的城鄉(xiāng)居民身份參保人只可選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時(shí)參加一檔和二檔的職工身份參保人在選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可再選定一家非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、二檔參保人當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。

3、參保人門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診補(bǔ)助待遇

1、上表“基金累計(jì)支付限額”是指特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用月度實(shí)際基金支付累計(jì)額。

2、一檔或二檔患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。

3、當(dāng)月累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

4、特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)居民身份參保人特定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過(guò)100%，若超過(guò)100%的按100%計(jì)算）。

5、其中“小兒腦性癱?（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒）”和“兒童孤獨(dú)癥”僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。

6、其中“肺結(jié)核”應(yīng)在我市肺結(jié)核�？品乐伍T(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神�。�、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾��；精神�。ㄖ匦跃�神疾病除外）應(yīng)在精神專科門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神�？凭驮\，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神�？埔约敖�(jīng)批準(zhǔn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金才予以支付。

7、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診就診。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門(mén)市中心醫(yī)院、江門(mén)市五邑中醫(yī)院、江門(mén)市人民醫(yī)院、開(kāi)平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

8、禽流感疑似病例參�；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開(kāi)處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎(chǔ)上每人每月增加400元。

*9、“高血壓( Ⅱ期以上)”和“糖尿病”兩病種的城鄉(xiāng)醫(yī)保一檔參保人基金累計(jì)支付限額由原來(lái)的180元/月調(diào)整為2160元/年(即180元x12個(gè)月)。

*10、“高血壓(Ⅱ期以上除外)”保障對(duì)象為我市城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人，不含以職工身份參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保人。其門(mén)診發(fā)生的降血壓藥品費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為60%，本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為50%（三級(jí)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金不予支付，特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)），基金累計(jì)支付限額為1080元/年。降血壓藥品范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行。

*11、“高血壓(Ⅱ期以上)”、“糖尿病” 和“高血壓( Ⅱ期以上除外)”城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人，若同時(shí)患有我市特定病種范圍中一類或二類特定病種的，報(bào)銷比例按較高特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，基金累計(jì)支付限額按一類或二類較高特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中，同時(shí)患有二類特定病種的月度累計(jì)支付限額增加60元/月；若同時(shí)患有三類或四類其他特定病種的，報(bào)銷比例按較高特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，基金累計(jì)支付限額按年度累計(jì)支付限額= (較高病種月支付限額+60元)x12個(gè)月計(jì)算，即同時(shí)患有三類特定病種的年度累計(jì)支付限額為3600元/年，同時(shí)患有四類其他特定病種的年度累計(jì)支付限額為2880元/年。

生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)：

1、生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國(guó)家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

2、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工放置或者取出官內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

生育保險(xiǎn)生育津貼待遇

1、用人單位上年度職工月平均工資，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無(wú)上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。

2、生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》《廣 東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。同時(shí)施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計(jì)算假期。

3、財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員由財(cái)政部門(mén)按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付生育津貼的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定計(jì)算生育津貼歸墊財(cái)政專戶。

4、參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給參保職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，其差額部分參保職工可持社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請(qǐng)補(bǔ)足。

5、按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（?府辦[2019] 24號(hào)）的規(guī)定，兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并后的職工生育津貼待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

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