關(guān)于黃山農(nóng)村醫(yī)療保險報銷范圍及報銷比例說明

關(guān)于2017年黃山農(nóng)村醫(yī)療保險報銷范圍及報銷比例說明

一、指導(dǎo)思想

以國務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃精神為指導(dǎo)，以貫徹安徽省人民政府關(guān)于醫(yī)改重點工作安排要求為重點，結(jié)合我省2013年新農(nóng)合運行的實際情況和基金總量分析，以“量入為出”為原則，在基金承受能力之內(nèi)最大限度地保障參合農(nóng)民受益最大化。

二、基本原則

(一)著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診;確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣�點醫(yī)療機構(gòu)住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負擔，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余;以住院補償為主、兼顧門診受益面;相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運行。

三、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。

新農(nóng)合當年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進行分配：

1、當年結(jié)余基金(含風險基金)。當年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%(含風險基金)。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金的25%(含風險基金)。

2、門診補償基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

3、大病保險基金。原則上按5%左右安排，各地可根據(jù)大病情況適當增減。大病保險補償政策另文規(guī)定。

4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費、門診診察費新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。

5、住院補償基金(包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金)。即為扣除上述當年結(jié)余基金、門診補償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

四、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)。2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機構(gòu);被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院;2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院;含三級綜合和三級專科);2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復(fù)定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構(gòu);因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)不宜開展即時結(jié)報。

五、住院補償

(一)普通住院補償

1、省內(nèi)普通住院補償

(1)起付線

Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：

起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：

起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。

其中：“次均住院醫(yī)藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫(yī)療機構(gòu)本年度的前9個月和上一年度的后3個月(連續(xù)12個月)的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標準設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線不得低于800元。

相關(guān)閱讀

Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)起付線由各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)自行測算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)起付線由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，各地不得擅自下調(diào)。

2013年度參合農(nóng)民住院率超過8%的縣，應(yīng)適度提高Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)起付線。城市周邊地區(qū)可根據(jù)當?shù)夭∪肆飨蚯闆r在上述基礎(chǔ)上再進一步提高Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線。

多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設(shè)起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。

(2)補償比例

在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見下表：

醫(yī)療機構(gòu)分類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類

各類主要所指鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院(衛(wèi)生院)縣城一級二級醫(yī)院城市一級二級醫(yī)院城市三級醫(yī)院被處罰

的醫(yī)院

起付線以上的報銷比例90%85%80%75%55%

注：1、對“國家基本藥物(2012版)”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準文號的中藥制劑)、符合新農(nóng)合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點。

2、在非即時結(jié)報的省內(nèi)定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調(diào)5個百分點。

2013年參合病人到縣外住院的人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜?5%以上或當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農(nóng)合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)院的補償比例下調(diào)5個百分點。

基于基本醫(yī)療保險的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計的公平性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農(nóng)合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

(3)住院保底補償

“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按(住院總費用-起付線)×Y計算其補償金額

在Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補償。

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)住院的，對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例為(Y值)：

住院費用段5萬元以下部分5--10萬元段10萬元以上部分

保底補償比例40%50%60%

(4)封頂線

參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~(不含大病保險補償)不低于20萬元。