關(guān)于銅陵農(nóng)村醫(yī)療保險報銷范圍及報銷比例說明

關(guān)于2017年銅陵農(nóng)村醫(yī)療保險報銷范圍及報銷比例說明

根據(jù)《銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（銅政辦[2013]22號）精神，結(jié)合我市實際，提出以下實施意見。

一、目標任務(wù)

2017年，參保率達到96%以上；人均繳費標準達到120元；基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到75%左右；住院醫(yī)療費用實際報銷（兜底報銷）比例不低于35%。

二、參保對象

具有本市戶籍或持有本市居住證3年以上的下列人員，應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)村居民；

（二）農(nóng)村中小學校在校學生以及非在校少年兒童。

三、籌資標準

2017年，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。農(nóng)村居民個人繳費為每人每年120元。農(nóng)村中小學生為每人每年80元。

符合下列條件之一的，個人不繳費：

（一）享受城鄉(xiāng)低保待遇的居民；

（二）農(nóng)村五保戶；

（三）重點優(yōu)撫對象；

（四）重度殘疾者；

（五）連續(xù)參保繳費滿5年以上的70周歲以上居民。

四、保障待遇

（一）門診待遇

1、實行城鄉(xiāng)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)（村）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)門（急）診統(tǒng)籌制度。參保人員發(fā)生的單次門（急）診醫(yī)療費用在15元以內(nèi)按60%的比例報銷（超出部分不報銷），按年度計算最高不超過本人繳費標準的50%。

2、實行城鄉(xiāng)居民慢性病門診費用補償。在一個自然年度內(nèi)，對患有惡性腫瘤、有并發(fā)癥的高血壓病、有并發(fā)癥的糖尿病等慢性病種的參保人員門診發(fā)生的醫(yī)療費用，在該病種最高補助限額內(nèi)按60%報銷。具體操作辦法按《銅陵市基本醫(yī)療保險慢性病門診醫(yī)療費用補助暫行辦法》（銅人社[2013]65號）文件規(guī)定執(zhí)行。

3、在校學生發(fā)生無責任人的意外傷害事故，其門（急）診醫(yī)療費用超過50元以上至8000元的部分由醫(yī)�；�金支付80%。

4、在銅高校在校大學生門診費用按照《安徽省高等學校在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法實施意見（試行）》的規(guī)定，實行學校包干使用。

（二）住院待遇

1、按年度計算，城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用設(shè)立起付標準和最高支付限額。起付標準以下或超出最高支付限額的住院醫(yī)療費用由個人承擔，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用按規(guī)定比例報銷。

2、起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級確定。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付標準為150元；

一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付標準為200元；

二級醫(yī)院住院起付標準為400元；

三級醫(yī)院住院起付標準為700元；

市外醫(yī)院住院起付標準為1000元。

3、城鄉(xiāng)居民發(fā)生在起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例為90%，縣人民醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷比例為80%，二級醫(yī)院:起付標準以上至10000元部分,個人報銷比例為75%;10000元以上至最高限額之間部分,個人報銷比例為80%，三級醫(yī)院:起付標準以上至10000元部分,個人報銷比例為65%;10000元以上至最高支付限額之間部分,個人報銷比例為70%。

4、城鄉(xiāng)居民就醫(yī)應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)應(yīng)先自付10%，其余費用按三級醫(yī)院報銷比例執(zhí)行。

5、城鄉(xiāng)居民在本市住院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷比例低于40%的按40%兜底報銷。市外住院符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷比例低于35%的按35%兜底報銷。

6、城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元。

7、凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，在享有基本醫(yī)療保險待遇的同時，個人自付的合規(guī)住院醫(yī)療費用達到規(guī)定標準，可享受大病醫(yī)療保險待遇。大病醫(yī)療保險無須個人繳費，按年度計算，城鄉(xiāng)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人自付的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付標準）達到起付線后，大病醫(yī)療保險給予分段累加再次報銷。具體操作辦法按《銅陵市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險暫行辦法》（銅政辦[2013]41號）文件規(guī)定執(zhí)行。

8、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇標準和住院醫(yī)療費用最高支付限額根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和城鄉(xiāng)居民可支配收入增長情況適時調(diào)整，調(diào)整工作由市人社部門會同財政等部門提出意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

9、本方案暫不適用樅陽縣，待政策調(diào)整后執(zhí)行。

五、工作措施

（一）廣泛宣傳。充分利用報紙、電視、廣播等媒體廣泛宣傳，讓廣大居民更深入地了解相關(guān)政策規(guī)定，積極參保繳費。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)和學校集中開展豐富多彩的宣傳咨詢活動。各社區(qū)在辦公場所專門設(shè)立居民醫(yī)保咨詢窗口，方便居民咨詢政策和具體的辦事程序。

（二）強化合力。在將擴面目標任務(wù)進行層層分解的基礎(chǔ)上，明確各部門的工作職責，齊抓共管，形成合力。市人社部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。縣（區(qū)）人民政府負責城鄉(xiāng)居民參保組織工作。財政部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶的管理、財政補助資金的預(yù)算管理及基金運行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門負責城鄉(xiāng)居民就醫(yī)管理服務(wù)工作。公安部門負責參保人員戶籍認定。民政部門負責低保等人員身份認定和大病救助工作。殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人員身份認定。教育、物價、食品藥品監(jiān)督等部門按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。

（三）突出重點。一是確保完成省政府下達我市的擴面目標任務(wù)。二是按照上級要求，結(jié)合我市實際，進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)制度和規(guī)定。三是加大信息化建設(shè)力度，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)軟件，完善與社區(qū)和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)運行機制。

（四）改善服務(wù)。進一步提高工作效率，規(guī)范和簡化參保繳費業(yè)務(wù)流程,方便患者就醫(yī)和結(jié)算費用。啟動運行居民醫(yī)保業(yè)務(wù)軟件，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，全面發(fā)放社會保障卡，實行參保人員就醫(yī)直接刷卡結(jié)算。