關(guān)于淮南農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例說明

關(guān)于2017年淮南農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例說明

為切實(shí)解決重大疾病患者因病致貧、因病返貧問題，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，建立健全多層次醫(yī)療保障體系,，根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕93號）文件精神以及《淮南市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（2014版）（淮衛(wèi)農(nóng)〔2014〕203號），結(jié)合我市近幾年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，制定本實(shí)施辦法。

一、目標(biāo)任務(wù)

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。在新農(nóng)合基金可承受前提下，逐步提高大病保險(xiǎn)保障水平。

二、資金籌集

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金以新農(nóng)合原統(tǒng)籌區(qū)為單位籌集，按照每年度每參合人口15元的標(biāo)準(zhǔn)，從新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支。

三、資金管理

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)資金由財(cái)政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專帳管理、專項(xiàng)核算。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

四、資金用途

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)專項(xiàng)資金只能用于支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率部分。參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人自付的、合規(guī)的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，

全部計(jì)入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

五、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的確定與管理

我市各統(tǒng)籌區(qū)從省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳招標(biāo)確定的3家商業(yè)保險(xiǎn)公司中擇優(yōu)選擇中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、國元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司承辦本統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)并與之簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期1年，到期后續(xù)簽或改簽。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的盈利率為1.5%。對商業(yè)保險(xiǎn)公司未按規(guī)定履行合同的，我方有權(quán)終止合同，并按規(guī)定追究商業(yè)保險(xiǎn)公司違約責(zé)任；對違約情節(jié)嚴(yán)重的，將取消該商業(yè)保險(xiǎn)公司的承辦資格。

六、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）起付線

大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元。

（二）合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費(fèi)用-新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用-原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次住院的，累計(jì)計(jì)算）-大病保險(xiǎn)起付線。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例

隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)提高，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例在原有基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，具體見下表。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例（%）

七、保險(xiǎn)報(bào)銷

（一）大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

（二）參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。

（三）參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

（四）自行購買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

（五）重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

（六）參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，原則上在參合年度次年2月份之前完成結(jié)報(bào)服務(wù)。

八、其他要求

（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好輿論宣傳和政策解釋。

（二）開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)后原則上不開展新農(nóng)合二次補(bǔ)償。

（三）本方案從1月1日起實(shí)施。