2025年上海醫(yī)保報銷范圍及流程

一、報銷范圍

1、就醫(yī)關(guān)系在本市的參保人在外省市醫(yī)療機構(gòu)急診的醫(yī)療費、在本市因院前急救發(fā)生的醫(yī)療費、《社�？ā坊颉夺t(yī)保卡》報損或報失期間的急診醫(yī)療費。

2、就醫(yī)關(guān)系在外省市的參保人在居住地發(fā)生門急診醫(yī)療費、急診觀察室留院觀察以及住院醫(yī)療費。

二、所需材料

1、門急診醫(yī)療費報銷

申請門急診醫(yī)療費報銷，參保人應攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社�？ā坊颉夺t(yī)�？ā�、門診醫(yī)療費專用收據(jù)、急診醫(yī)療費專用收據(jù)、相關(guān)病史資料及復印件、《門急診就醫(yī)記錄冊》急診附頁及復印件(就醫(yī)關(guān)系為本市的人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費)。如《醫(yī)�？ā穲髶p，還需提供《醫(yī)療保險卡損壞告知單》。

2、留院觀察費用報銷

申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷，參保人應提供醫(yī)療費專用收據(jù)、住院期間的醫(yī)療費用清單(急診觀察室留院觀察醫(yī)療費清單)及復印件、出院(觀)小結(jié)及復印件。

3、門診大病醫(yī)療費零星報銷

申請辦理門診大病醫(yī)療費零星報銷，參保人應提供門診醫(yī)療費專用收據(jù)、疾病診斷證明書及復印件，相關(guān)檢查報告及復印件。

4、委托他人報銷

參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

三、辦理流程

參保人應按規(guī)定攜帶相關(guān)證件、資料至鄰的區(qū)縣醫(yī)保中心或服務點申請辦理醫(yī)療費零星報銷手續(xù)。

四、醫(yī)院范圍

1、就醫(yī)關(guān)系在外省市的參保人，應當至當?shù)蒯t(yī)療保險的定點醫(yī)院就醫(yī);當?shù)匚磳嵭嗅t(yī)療保險的，可以到當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就醫(yī)。

2、就醫(yī)關(guān)系在本市的參保人在外省市發(fā)生急診醫(yī)療的，按照上述規(guī)定執(zhí)行。

五、費用范圍

1、參保人按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的零星報銷，應按本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施和用藥范圍的規(guī)定執(zhí)行。能夠提供當?shù)蒯t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，可參照當?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請報銷不得同時參照兩個地區(qū)的規(guī)定。

2、醫(yī)療費用零星報銷時，個人帳戶資金的扣減、門急診自負段標準、住院起付標準及最高支付限額，按照醫(yī)療費專用收據(jù)日期所處醫(yī)保年度的相關(guān)標準執(zhí)行。