天津市醫(yī)保報銷政策解讀

最近，《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度意見》日前正式發(fā)布，將從加快推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫(yī)保報銷政策等10方面推出34項政策，《意見》自印發(fā)之日實施，有效期5年。

根據(jù)該意見，本市將實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級診療，醫(yī)保實行差別化支付政策�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保門診報銷比例高于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診、門診特定病種、住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付線連續(xù)計算�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報銷范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具長期處方，基本醫(yī)保予以支付。

今后，擴(kuò)大居民醫(yī)保門診報銷范圍，并調(diào)整門診報銷起付線。參保城鄉(xiāng)居民到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保報銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報銷比例50%。

深入實施大病保險制度，基本實現(xiàn)參保人員全覆蓋，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫(yī)療費救助基金報銷最高可達(dá)80%。

重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個人不繳費，由財政部門全額補(bǔ)助。

分級診療醫(yī)保實行差別化支付

實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級診療，醫(yī)保實行差別化支付政策�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保門診報銷比例高于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診、門診特定病種、住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付線連續(xù)計算�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報銷范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具長期處方，基本醫(yī)保予以支付。

報銷范圍擴(kuò)大起付線調(diào)整額度跨年累計

門診報銷范圍擴(kuò)大到二級醫(yī)院。參保城鄉(xiāng)居民到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保報銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報銷比例50%。

調(diào)整門診報銷起付線，當(dāng)年門診費用未到起付線，下一年降低門檻費。即，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門診就醫(yī)時，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元;連續(xù)3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。

在享受降低門診報銷起付線年度內(nèi)，參保人員報銷門診醫(yī)療費用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。

職工醫(yī)保住院報銷起付線調(diào)整。對于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。在享受降低住院報銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計算。

調(diào)整門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保參保人員在定點零售藥店購藥發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，報銷比例分別調(diào)整為65%和50%。

困難群體參保待遇提高個人不繳費

重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個人不繳費，由財政部門全額補(bǔ)助;將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報銷比例提高5個百分點，相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財政部門全額補(bǔ)助;低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象參加居民基本醫(yī)保的，按照高檔籌資，個人不繳費，由政府全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對象家庭中的未成年人，以及享受國家助學(xué)貸款的普通高等學(xué)校學(xué)生，按照學(xué)生兒童籌資檔繳費，由財政部門全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。

同時，一至六級傷殘軍人參加職工基本醫(yī)保，個人不繳費。