湖南調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新政策解讀

《通知》明確，湖南將提高職工醫(yī)療保險基金支付限額。自2017年1月1日起，結算年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額統(tǒng)一確定為10萬元，職工大病醫(yī)療互助最高支付限額統(tǒng)一確定為30萬元。超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付。

調(diào)整職工大病醫(yī)療互助繳費標準。自2017年起，各統(tǒng)籌地區(qū)職工大病醫(yī)療互助繳費在現(xiàn)行標準上統(tǒng)一上調(diào)30元，調(diào)整后的繳費標準不低于120元/人/年。

同時，《通知》鼓勵有條件的地區(qū)參照城鄉(xiāng)居民大病保險制度，積極探索開展城鎮(zhèn)職工大病保險制度的試點工作。

湖南省人民政府辦公廳關于印發(fā)

《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》的通知

湘政辦發(fā)[2015]92號

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

湖南省人民政府辦公廳

2015年10月29日

湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案　

城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱"大病保險")是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。2013年我省大病保險試點啟動以來，各試點地區(qū)積極探索，取得了明顯成效，緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。為筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，結合我省實際，制定本實施方案。

一、基本原則和主要目標

(一)基本原則。

1、堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

2、堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標承辦、統(tǒng)一服務規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

3、堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量。

4、堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

(二)主要目標。

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

二、籌資機制

(一)統(tǒng)籌層次。大病保險實行市州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。已經(jīng)啟動大病保險試點的縣市區(qū)，承辦合同期滿后全部實行市州級統(tǒng)籌。

(二)籌資標準。各市州結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。在大病保險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金籌資標準的5%左右。

(三)籌資方式。由各市州依照當年大病保險籌資標準向縣市區(qū)下達大病保險資金上解任務，各縣市區(qū)應將上解大病保險資金及時繳入市州財政設立的大病保險資金賬戶。

三、保障水平

(一)保障范圍。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償。

高額醫(yī)療費用以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過市州統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。

合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經(jīng)有關部門批準同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準》的費用。省人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門可根據(jù)國家有關政策和我省大病保險基金運行情況，適時調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

(二)補償標準。各市州應確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險補償起付線，原則上起付線標準不高于本地區(qū)統(tǒng)計部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診的應降低支付比例。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門會同省財政部門適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫(yī)療費用負擔。

四、制度銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。

建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。

五、承辦服務

(一)招標承辦。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門(單位)共同制定招標文件，并通過政府招標的方式，從符合保險監(jiān)管部門基本準入條件且自愿參加投標的商業(yè)保險機構中，確定5家入圍承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構，簽訂承辦服務的框架性協(xié)議，并向社會公示。各市州從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構中通過政府招標選定1-2家承辦本地區(qū)大病保險業(yè)務。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務監(jiān)管費及保險保障金等。

(二)合同管理。省醫(yī)改辦牽頭組織省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)改、湖南保監(jiān)等部門(單位)研究制定全省統(tǒng)一的合同范本。各市州人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與選定的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

(三)動態(tài)調(diào)整。大病保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余應全額返還基本醫(yī)�；�金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由商業(yè)保險機構和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金按30%、70%的比例分擔;非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預見的因素，出現(xiàn)大病保險費用超支的，由省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳商保險承辦機構提出具體解決方案。

(四)規(guī)范服務。商業(yè)保險機構要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，并在省、市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳設立大病保險服務窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務流程，簡化報銷手續(xù)，提供"一站式"即時結算服務;要發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結算;要切實加強內(nèi)部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

六、監(jiān)督管理

(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金向商業(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。政府相關部門和商業(yè)保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

七、組織實施

(一)加強組織領導。建立健全由省醫(yī)改辦牽頭，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、民政、發(fā)改、保險監(jiān)管等單位共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機制，加強協(xié)作，密切配合。各市州人民政府是實施大病保險工作的責任主體，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確工作進度，制定具體方案和工作計劃，精心組織實施。

(二)加強督導檢查。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要支持和指導大病保險制度實施工作，制定考核評價指標體系，建立督導、考核、評估機制。要密切跟蹤各地工作進展，研究實施中出現(xiàn)的新情況新問題，及時總結推廣好的經(jīng)驗做法。

(三)加強政策宣傳。各地要采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導社會預期，為全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

本方案從發(fā)布之日起施行。在本方案發(fā)布之前，已經(jīng)開展大病保險但合同未到期的地區(qū)，可繼續(xù)執(zhí)行原方案，合同到期后實施本方案。