湛江市職工計劃生育保險辦法新政解讀

《廣東省職工生育保險規(guī)定》2015年1月起實施后，湛江市抓緊制定《湛江市職工生育保險辦法》，職工生育保險待遇暫緩支付至今。近日，記者從市社保局獲悉，《湛江市職工生育保險辦法》已出臺，市社保局決定從2017年2月1日起開始受理職工生育保險報銷申請，從2015年1月起發(fā)生的職工生育保險醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。

職工生育保險報銷申請條件

1、2015年1月1日起發(fā)生的生育醫(yī)療費用(住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準);

2、職工生育或施行計生手術時正常參保，且之前累計參加生育保險滿一年(未滿一年的至申請報銷時已累計參保滿一年)。

3、領取失業(yè)救濟金期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用、達到法定退休年齡后發(fā)生的生育醫(yī)療費用，只需符合第1條規(guī)定。

4、職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇的，必須符合第1、2條的規(guī)定。

職工生育保險報銷受理時限

2015年1月1日至2017年1月31日的職工生育保險生育醫(yī)療費用報銷，受理至2017年1月31日止，超期不再受理，2017年2月1日起的生育保險醫(yī)療費用報銷申請時限按省、市規(guī)定執(zhí)行。

職工生育醫(yī)療費用報銷標準

鑒于政策出臺遲，我市尚未確定生育保險定點醫(yī)療機構，因此，在我市公布職工生育保險定點醫(yī)院名單前，發(fā)生生育醫(yī)療費用的參保人全部視同已辦理就醫(yī)登記，并按在定點醫(yī)院就醫(yī)結算標準進行報銷。即按職工生育保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施及支付標準、診療項目目錄報銷。參保人享受的生育津貼，由單位申請，所需資料、流程等另行通知。

日前，筆者從市人社局獲悉，《湛江市職工生育保險辦法》(以下簡稱《辦法》)正式出臺，自2017年2月1日起施行，2007年發(fā)布的《湛江市職工生育保險試行辦法》同時廢止。

據(jù)了解，這是我市時隔8年再次修訂生育保險辦法，較原《試行辦法》而言，新《辦法》保障水平更好、保障范圍更廣。

問：新《辦法》與原《試行辦法》有哪些區(qū)別?

答：新《辦法》中生育保險待遇主要增加了以下內(nèi)容：

1.生育津貼。生育津貼視同相應數(shù)額的工資，以職工生育時用人單位上年度職工月平均繳費工資作為基數(shù)計算。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。工資納入財政安排(含財政統(tǒng)發(fā))的職工，若生育津貼高于職工原工資標準的，由用人單位向財政部門申請，將生育津貼余額支付給職工。

2.失業(yè)前參加生育保險的，在領取失業(yè)保險金期間生育的職工所產(chǎn)生的生育醫(yī)療費給予報銷。

3.退休前參加生育保險的，退休后生育的費用給予報銷。

4.參加生育保險的職工未就業(yè)配偶，生育醫(yī)療費用給予保險，報銷標準參照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇執(zhí)行。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險已給報銷的，職工生育保險不再重復報銷。

問：參加生育保險的職工享受哪些待遇?

答：待遇包括以下三方面：1.生育的醫(yī)療費用：女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用等。

2.計劃生育的醫(yī)療費用：符合計劃生育政策的放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等發(fā)生的醫(yī)療費用。

3.生育津貼：職工在休產(chǎn)假或者計劃生育手術休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付，再由社會保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位。若其職工工資納入財政安排(含財政統(tǒng)發(fā))的，由社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定將生育津貼撥入財政部門。

問：職工享受生育津貼假期天數(shù)是怎樣計算的?

答：1.女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，98天;剖宮產(chǎn)的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天;懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，15天;懷孕滿4個月流產(chǎn)的，42天。

2.計劃生育手術休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天;放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天;施行輸卵管結扎的，21天;施行輸精管結扎的，7天;施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天;施行皮下埋植術的，2天。同時施行兩種節(jié)育手術的，合并計算假期。

職工享受的生育津貼，按照職工生育時用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。

問：新的生育保險待遇出臺后，參保職工待遇從何時起享受?

答：新《辦法》從2017年2月1日起施行，而《廣東省職工生育保險規(guī)定》要求全省從2015年1月1日起執(zhí)行，所以我市參保職工的生育保險待遇從2015年1月1日起開始享受。在2015年1月1日后生育的參保職工可持有關資料到社保局辦理報銷手續(xù)。(市區(qū)參保人到市社保局辦理、各縣(市)參保人到當?shù)厣绫＞洲k理)