清遠城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策問答

1、哪些人群參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?

本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職、退休人員和靈活就業(yè)人員(統(tǒng)稱參保人)。

2、基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)和費率如何計算?

繳費基數(shù)：在職人員以本人月工資總額為繳費基數(shù);個人月工資總額低于本市上年度企業(yè)在崗職工月均工資的，以本市上年度企業(yè)在崗職工月均工資為繳費基數(shù);個人月工資總額高于本市上年度企業(yè)在崗職工月均工資300%的，以本市上年度企業(yè)在崗職工月均工資的300%為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職人員繳費基數(shù)之和。

繳費比例：用人單位按本單位繳費基數(shù)的6.5%繳納基本醫(yī)療保險費，在職人員個人按本人繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

靈活就業(yè)人員單位和個人繳費部分全部由個人繳納。

3、參保人可享受什么醫(yī)保待遇?

參保人按規(guī)定繳費到賬的次月起，或職工退休時醫(yī)療保險達到規(guī)定繳費年限的，均可享受基本醫(yī)療保險待遇。

參保人患病到定點醫(yī)療機構(gòu)住院或門診緊急搶救死亡、急診24小時內(nèi)轉(zhuǎn)住院和特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費用，由職工醫(yī)療保險基金和參保人共同負擔(dān)。

4、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診特定病種范圍及年實際支付限額標準怎么規(guī)定?

共16種門診特定病種，年實際支付限額分別為：腎臟移植術(shù)后抗排斥、骨髓移植術(shù)后抗排斥、肝臟移植術(shù)后抗排斥和血友病為3萬元;重型地中海貧血為2萬元;惡性腫瘤為5千元(需放化療2萬元);尿毒癥，需透析的年最高支付限額25萬元，不需透析的為5千元;糖尿病、腦血管病后遺癥、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森癥、精神分裂癥、慢性阻塞性肺疾病為2千元。

5、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院起付線和報銷比例分別是多少?

(1)起付線市內(nèi)住院，一級醫(yī)院為300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院900元;異地住院，一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院900元，三級醫(yī)院1200元。

(2)報銷比例城鎮(zhèn)職工住院(含門診特定病種)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際支付5.5萬元以內(nèi)的，報銷比例如下：市內(nèi)就醫(yī)的，在職職工報銷87%，個人自付13%;退休職工報銷90%，個人自付10%。市外就醫(yī)的，報銷比例相應(yīng)降低20%。

(3)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度實際最高支付限額60萬元(含城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險)。