昆明醫(yī)保最高擬報15.8萬 三級醫(yī)院起付線1200元
11月20日下午,昆明市人力資源和社會保障局舉行《調(diào)整昆明市醫(yī)療保險待遇有關(guān)事項》聽證會,就昆明市醫(yī)療保險待遇的有關(guān)事項進(jìn)行聽證。自今年12月1日起,昆明市醫(yī)療保險待遇擬進(jìn)行調(diào)整。其中,昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高了支付標(biāo)準(zhǔn),三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到1200元,城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險最高支付限額調(diào)整為9.8萬元。
亮點1
三級醫(yī)院住院門檻提至1200元
此次醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整是昆明市自2001年以來的第三次調(diào)整,也是住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整幅度最大的一次。此次調(diào)整的征求意見稿顯示,昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)600元、三級醫(yī)療機構(gòu)1200元。與之前相比,分別提高了200元、300元和600元。
據(jù)聽證會發(fā)言人、昆明市人社局醫(yī)療保險處處長夏登穩(wěn)介紹,目前我國醫(yī)療保險的共付模式是扣除法、按比例法和限額法相結(jié)合”的醫(yī)療費分擔(dān)模式。根據(jù)1998年下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定:“要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人自付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用,主要由統(tǒng)籌基金支付,個人也要承擔(dān)一定的比例。在此次調(diào)整之前,昆明市采用的是一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)分別為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元)的起付標(biāo)準(zhǔn),并規(guī)定第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%執(zhí)行,一個自然年度內(nèi)發(fā)生第三次以上住院的,不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。此次調(diào)整過后,無論是哪個級別的費用都上浮近3倍。
調(diào)整原因
節(jié)約資源
控制不合理費用支出
一次性進(jìn)行如此高的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整,夏登穩(wěn)坦言原因主要有2個方面:“隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,和西部各主要城市比較,昆明市的住院起付標(biāo)準(zhǔn)屬于較低的層次,這也帶來了一些后續(xù)的弊端,比如說看門診就可以的小病要住院,或者有的參保人鉆空子掛床住院浪費醫(yī);穑@些行為增加了醫(yī);鹬С龅娘L(fēng)險,對于真正有需要的參保人來不公平。”夏登穩(wěn)介紹,目前昆明市職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人年住院率分別達(dá)到18%和13%,醫(yī)療費用增長迅速,造成大量的浪費。通過調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn),參保人會盡可能選擇質(zhì)優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),也會盡量免去一些不必要的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療檢查項目,對節(jié)約衛(wèi)生資源、控制不合理的醫(yī)療費用支出有很大的好處和作用。
亮點2
大病醫(yī)保最高支付限額提至9.8萬元
除了將對昆明市醫(yī)保每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整外,聽證會還擬對城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險的最高支付限額進(jìn)行提升:由原來一個自然年度內(nèi),參保人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費累計超過“5萬元以上10萬元以下(含10萬元)部分支付80%”提高為5萬元以上15萬元以下(含15萬元)部分支付80%。
此次調(diào)整后,昆明市基本醫(yī)療保險的最高支付限額從原來的11.8萬元上升至15.8萬元。根據(jù)昆明市醫(yī)療保險的相關(guān)制度顯示,昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的最高支付限額為6萬元,按照之前的最高支付限額規(guī)定,城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險基金最高可以支付5.8萬元,因此兩項相加最高支付限額為11.8萬元。但此次將大病醫(yī)保最高支付額提供為9.8萬元以后,昆明市基本醫(yī)保最高支付限額變更為15.8萬元。
調(diào)整原因
最高支付限額
應(yīng)是人均可支配收入的6倍
夏登穩(wěn)介紹,自2017年實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度開始,昆明率先開展城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險制度試點。根據(jù)國家規(guī)定,城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后,一個自然年度內(nèi)最高可以支付5.8萬元。根據(jù)國家醫(yī)改有關(guān)要求,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額,應(yīng)達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民人均可支配收入的6倍。昆明市2017年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28354元,農(nóng)村居民人均可支配收入為9273元,因此昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的最高支付限額應(yīng)達(dá)到5.6萬元至17萬元左右。
根據(jù)以上情況,為提高城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險待遇,昆明市有關(guān)部門擬將參保人患病,一個自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險基金最高支付限額提高到9.8萬元。這樣,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額(基本+大病)提高到15.8萬元,比之前高出4萬元。
觀點
代表建議一二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)相對降低
針對即將進(jìn)行調(diào)整的額昆明市醫(yī)療保險待遇問題,現(xiàn)場21位聽證代表也提出了自己的看法。除了支持大病保險的最高支付限額上調(diào)以外,多數(shù)聽證代表的關(guān)注點集中于住院起付標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)該進(jìn)行如此大幅度的調(diào)整,也建議將昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類參保人一分為二看待,在調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)考慮到欠發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困人群的實際需要。
來自東川區(qū)第一人民醫(yī)院的聽證代表劉盈表示,雖然目前很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)或多或少存在小病住院或是掛床住院的行為,通過改變住院起付標(biāo)準(zhǔn)對該現(xiàn)象能起到一定的遏制作用,但如果將一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)都調(diào)整為300元的話,很多患者尤其是農(nóng)民可能會出現(xiàn)住不起院的現(xiàn)象。要改變小病住院或掛床住院的情況,劉盈等代表建議相關(guān)醫(yī)保部門加強對醫(yī)院醫(yī)保資金使用和行為的規(guī)范,這才能從根本上解決這個問題。
來自官渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聽證代表方莉表示,調(diào)整后的政策規(guī)定,每次住院都要繳納住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的“門檻費”,對于部分慢性病患者來說,這是非常巨大的負(fù)擔(dān)。針對該問題,聽證代表劉舒潔娟建議,對于一、二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整是否能夠適當(dāng)調(diào)低一些,或者針對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類參保人,將起付線標(biāo)準(zhǔn)一分為二來看。
聽取代表建議后,夏登穩(wěn)表示,之所以起付線定為300元、600元、1200元,就是為了讓參保人根據(jù)需要和自身經(jīng)濟水平,盡量節(jié)省資源,避免住院。醫(yī)保參保人設(shè)置不同的起付線,一方面雖然確實存在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的差距,但目前昆明正在進(jìn)行一體化的進(jìn)城,也在不斷努力縮小差距。另外,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助比醫(yī)療保險的費用范圍要大,比如說收入比較低的參保人也可以通過醫(yī)療城鄉(xiāng)救助獲得部分幫助,減少他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
夏登穩(wěn)也表示,除了通過調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)線以外,今后市醫(yī)療保險部門也會加強對醫(yī)院的監(jiān)管。下一步他們也將通過繼續(xù)有獎舉報制度等方法來充分發(fā)揮社會的力量來加強社會監(jiān)督。
起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整變化
2001年4月,昆明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為一級醫(yī)療機構(gòu)540元(主城區(qū)以外450元)、二級醫(yī)療機構(gòu)720元、三級醫(yī)療機構(gòu)980元。
2017年,昆明市一級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元),第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按所住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%執(zhí)行,一個自然年度內(nèi)發(fā)生第三次以上住院的,不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
2017年12月起,每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為一級及其以下醫(yī)療機構(gòu)300元,二級醫(yī)療機構(gòu)600元,三級醫(yī)療機構(gòu)1200元。
大病保險調(diào)整變化
原來:一個自然年度內(nèi),個人自付醫(yī)療費超過2萬元至3萬元的部分報銷50%;3萬元至4萬元部分報銷60%;4萬元至5萬元部分報銷70%,5萬元至10萬元部分報銷80%。
調(diào)整為:一個自然年度內(nèi),個人自付醫(yī)療費超過2萬元至3萬元的部分報銷50%;3萬元至4萬元部分報銷60%;4萬元至5萬元部分報銷70%,5萬元至15萬元部分報銷80%。(都市時報記者 李瑞瑩)
比較
未調(diào)整前和西部城市相比:
重慶:每次住院分別為400元、600元和800元
貴陽:每次住院分別是200元、500元和800元
成都:每次住院分別是200元、400元和800元
西安:每次住院分別是300元、500元和800