一、異地急診、搶救、留觀并收治入院治療的,應(yīng)當(dāng)自入院起三日內(nèi)(不含節(jié)假日)通知市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),否則所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
急診、搶救、留觀并收治入院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者或者所在單位墊付,醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi),由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算;在本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用,先由個(gè)人自付百分之十,余下部分按本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
二、參保人員所患疾病在本市市區(qū)范圍內(nèi)最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含?)難以確診或者診斷已明確但無有效治療手段的,經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,可以轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由患者或者所在單位墊付,醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi),由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用,先由個(gè)人自付百分之十,余下部分按本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,擅自轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。
從今年10月1日起,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇將調(diào)整,其中兩種醫(yī)保的報(bào)銷差距將進(jìn)一步縮小,新生兒可在出生后三個(gè)月內(nèi)參保,普通門診、特殊病等報(bào)銷比例都將有不同程度的提高。而且對異地就醫(yī)報(bào)銷比例也進(jìn)行了調(diào)整,參保人員異地轉(zhuǎn)院、異地急診搶救住院基金支付比例由原50%提高到60%。新政發(fā)布后,市民對具體報(bào)銷比例、自付比例、調(diào)整的多少、如何報(bào)銷等細(xì)節(jié)仍不是十分清楚。
降低乙類藥品自付比例
政策解讀:乙類藥品是相對于甲類藥品價(jià)格較高一點(diǎn)的藥品。參保人員在住院使用乙類藥品時(shí),要先付一定的自付比例,一般為10%~30%左右。此次統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的乙類藥品的自付比例之后,實(shí)際上降低了居民醫(yī)保乙類藥品自付比例。換句話說,也就是降低了參保人員的個(gè)人自付比例。
前后對比:城鎮(zhèn)居民乙類藥品的平均自付比例為20%,按照職工醫(yī)保自付比例統(tǒng)一設(shè)定后,乙類藥品平均自付比例下降至14%。也就是說,參保人員的住院報(bào)銷比例將會(huì)平均提高6%。此次調(diào)整后,合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷差距將進(jìn)一步縮小。
報(bào)銷比例:
門診單次報(bào)銷比例漲30%
政策解讀:參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),可享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。即參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí),可以按80%的比例報(bào)銷,單次報(bào)銷的上限為60元。普通門診的報(bào)銷不設(shè)病種限制,醫(yī)療費(fèi)用直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)算。
普通門診用藥范圍按《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2010年版)》執(zhí)行,藥品目錄范圍內(nèi)的乙類藥品自付比例,按新調(diào)整的自付比例執(zhí)行。
前后對比:此次調(diào)整后,普通門診的單次報(bào)銷比例由原先的50%提高至80%,提高了30%,單次統(tǒng)籌基金最高支付限額由40元提高到60元,年度最高支付限額由160元提高到240元。其中,男滿60歲和女滿55歲以上參保居民年度限額再增加80元,由240元提高到320元。
門診特殊病可報(bào)銷90%
政策解讀:門診特殊病是指符合規(guī)定的大病、慢性病,在門診治療也可以享受限額下的一定比例報(bào)銷的病種。由于醫(yī)保主要享受的是住院費(fèi)用報(bào)銷,但是一些大病和慢病,不一定需要住院治療,只需在門診規(guī)范用藥治療。目前,合肥市居民醫(yī)保的門診特殊病有27種。此次政策調(diào)整后,報(bào)銷比例調(diào)整至90%。特殊病用藥范圍內(nèi)的乙類藥品自付比例,也將按新調(diào)整的自付比例執(zhí)行。