青海省級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)31個(gè)病種本月起按病組結(jié)算

省人力資源社會(huì)保障廳根據(jù)青海省醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的要求，在廣泛調(diào)研、充分協(xié)商的基礎(chǔ)上，制定了《青海省省級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按病組結(jié)算暫行辦法》。本月起，省級(jí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改變了以往住院時(shí)花費(fèi)多少、支付多少的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，對(duì)31種診斷明確、療效確切、病例較多的常見病、多發(fā)病在西寧地區(qū)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)行按病組付費(fèi)結(jié)算。

這是青海省為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革向縱深發(fā)展而出臺(tái)的一項(xiàng)舉措。省人力資源社會(huì)保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，病組是指住院治療第一診斷及治療方法符合病組目錄且包含簡單并發(fā)癥、合并癥的病癥。按病組結(jié)算是指參保人員在西寧地區(qū)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療中以病組為計(jì)價(jià)單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按具體病組和定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的付費(fèi)方式。不涉及參保人員待遇調(diào)整，不影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇，不加重個(gè)人負(fù)擔(dān)。

按病組付費(fèi)是青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度費(fèi)用總額控制基礎(chǔ)上醫(yī)保支付制度的進(jìn)一步深化，通過按病組付費(fèi)將引導(dǎo)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和費(fèi)用控制意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員權(quán)益。為確保制度落地實(shí)施，按病組付費(fèi)辦法明確對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用高于病組定額標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于病組定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用與定額標(biāo)準(zhǔn)的差，作為結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)院規(guī)范臨床診療行為，合理利用衛(wèi)生資源，減少不合理檢查、不合理治療、大處方等“過度”服務(wù)，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本。

青海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

1.大病醫(yī)療報(bào)銷比例

大病醫(yī)療險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例達(dá)80%-100%

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)由510元提高到550元。全省職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保率分別達(dá)99.81%、99.64%、99.69%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到78%。

3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例

重點(diǎn)救助對(duì)象住院救助不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)救助比例達(dá)到80%至100%，年救助限額從3萬元提高到5萬元至6萬元;特困供養(yǎng)對(duì)象按100%給予救助、其他救助對(duì)象按80%給予救助。

青海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例

家住民和回族土族自治縣川口鎮(zhèn)的武存桂，因?yàn)槭�二指腸瘺在南京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，總共花了35萬余元的醫(yī)療費(fèi)�；�本醫(yī)保報(bào)銷了10萬元，按規(guī)定又報(bào)銷了19萬元的大病保險(xiǎn)基金，最后他自己只花了6萬元。