河南城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌方案六統(tǒng)一

河南城鄉(xiāng)醫(yī)保2017年起“六統(tǒng)一”住院最高可報15萬

核心提示丨明年1月1日起，我省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保合并，兩個相關(guān)管理制度廢止，新的管理辦法同時實施。昨日，記者獲悉《河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)》(下稱《辦法》)已經(jīng)印發(fā)。

城鄉(xiāng)醫(yī)保合并后，城市和農(nóng)村將實現(xiàn)看病、報銷等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《辦法》，這套標(biāo)準(zhǔn)包含六個統(tǒng)一。

【統(tǒng)一覆蓋范圍】農(nóng)民、大學(xué)生、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等都可參保

哪些人可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?《辦法》規(guī)定，在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

具體來說，參保居民分為4類，即農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(下稱大中專學(xué)生)，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

【統(tǒng)一籌資政策】繳費標(biāo)準(zhǔn)尚未定特困人員繳費由政府補貼

參保每年要交多少錢?《辦法》規(guī)定，醫(yī)保費用籌集實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合，但是具體的標(biāo)準(zhǔn)并未詳細(xì)規(guī)定。

此外，城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生)為單位參保繳費，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費。

對于最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人，以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等，所需個人繳費部分由政府給予補貼。

值得注意的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受待遇。

【統(tǒng)一醫(yī)保待遇】參保住院最高可報15萬，新生兒出生即可享受醫(yī)保待遇

參保人員關(guān)注的焦點，肯定還是具體能報多少。根據(jù)《辦法》，我省將施行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。

1、普通門診

門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例60%左右，年度內(nèi)累計報銷額度控制在當(dāng)?shù)厝司�繳費額2倍左右。

2、門診慢性病

各地要選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例不低于65%，實行定點治療、限額管理。具體辦法由各省轄市制定。

3、重特大疾病

11月底，省人社廳已擬定了首批重特大疾病醫(yī)保范圍，將兒童白血病、肺癌等33種住院病種和終末期腎病、血友病等10種門診病種納入首批全省重特大疾病保障范圍。明年起，我省全面啟動實施城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作。

值得注意的是，《辦法》還提出，根據(jù)承受能力和疾病譜的變化，我省將逐步增加保障病種。

4、住院

參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用到底能報多少?《辦法》規(guī)定，2017年度參保居民住院，最高可以報銷15萬，并且給出了2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例指導(dǎo)意見。

14歲及以下起付標(biāo)準(zhǔn)減半

根據(jù)辦法，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付。不過，為了照顧兒童和多次住院的患者，《辦法》規(guī)定14周歲以下(含14周歲)的參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半，其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上(含縣級)醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)也是減半。

孕婦產(chǎn)子定額支付自然分娩不低于600元

辦法也對新生兒的醫(yī)療待遇和孕產(chǎn)婦住院標(biāo)準(zhǔn)做了規(guī)定，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩不低于600元，剖宮產(chǎn)不低于1600元。實際住院費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

而新生兒出生當(dāng)年，就可以隨參加基本醫(yī)保的父母自動獲取參保資格并享受待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。如果父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，可按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

【統(tǒng)一醫(yī)保目錄】4種情況不報銷

據(jù)悉，我省城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱“三個目錄”)。目錄范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。不過，有四種情況將不予報銷：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外就醫(yī)的。

比較人性化的是，如果醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

【統(tǒng)一定點管理】全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算推進(jìn)按病種付費

《辦法》規(guī)定，全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算，建立異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。

參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時結(jié)算條件的，醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。

此外，我省還將積極推進(jìn)付費方式改革，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。

【統(tǒng)一基金管理】并軌后以前賬戶上的余額還能用

《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，�？顚Ｓ茫�任何單位和個人不得擠占、挪用。此外，對于原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，如果其個人賬戶或家庭賬戶還有余額，可以繼續(xù)使用。