天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診住院報(bào)銷起付線相關(guān)政策詳解

按照《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(津政發(fā)〔2016〕17號(hào))，自2017年1月1日起，本市對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診、住院報(bào)銷起付線作出調(diào)整，同時(shí)實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累，具體政策如下：

一、關(guān)于調(diào)整門診報(bào)銷起付線

(一)自2017年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，即未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元;連續(xù)3年及以上未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低300元。

(二)連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年，是指在一個(gè)自然年度內(nèi)，按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保并連續(xù)參保繳費(fèi)(含補(bǔ)繳費(fèi))滿1年，或按規(guī)定參保并享受完整年度的本市職工醫(yī)保待遇;以及按規(guī)定參加本市居民醫(yī)保，并享受完整年度的本市居民醫(yī)保待遇。

連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度醫(yī)保待遇，以截至當(dāng)年12月31日參保人員全年參�；蛳硎茚t(yī)保待遇狀態(tài)為準(zhǔn)。

(三)未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，是指未發(fā)生門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。即：2017年度內(nèi)未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用;2017年及以后年度內(nèi)，既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，也未報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用。

(四)參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)(當(dāng)年門診起付線低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，最低為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元)，發(fā)生以下報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)情形的，次年門診起付線在當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整：

1.只報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。

2.只報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。

3.只報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。

4.報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年也報(bào)銷了該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高100元。

5.報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用，且上年未報(bào)銷該年度門診醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線提高200元。次年門診起付線調(diào)整后，最高標(biāo)準(zhǔn)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

6.既未報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，也未報(bào)銷上年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。次年門診起付線調(diào)整后，最低標(biāo)準(zhǔn)為低于本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)300元。

(五)參保人員在享受降低門診起付線年度內(nèi)，未參保或未連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的，次年門診起付線恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

(六)參保人員在未享受降低門診起付線年度內(nèi)(包括起付線由降低恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn))，發(fā)生以下報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)情形的，次年門診起付線在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以調(diào)整：

1.未報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，或只報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線降低100元。

2.報(bào)銷本年度門診醫(yī)療費(fèi)用，或同時(shí)報(bào)銷上一年度門診墊付醫(yī)療費(fèi)用的，次年門診起付線標(biāo)準(zhǔn)不變。

(七)年度內(nèi)在職轉(zhuǎn)退休的人員，次年門診起付線按照退休人員應(yīng)享受的標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)調(diào)整。

二、關(guān)于調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線

(一)自2017年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度職工醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院起付線取消。

當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，以截至當(dāng)年12月31日，年度醫(yī)�；�金支付個(gè)人臺(tái)賬記錄數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

(二)職工醫(yī)保參保人員在享受降低住院起付線年度內(nèi)，發(fā)生以下情形之一的，次年起住院起付線恢復(fù)為本市醫(yī)保政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)：

1.當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的。

2.截至當(dāng)年12月31日，醫(yī)�；�金支付個(gè)人臺(tái)賬記錄上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的。

3.當(dāng)年未參�；蛭催B續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的。

三、關(guān)于實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累

(一)自2017年1月1日起，職工和居民醫(yī)保參保人員在連續(xù)參保繳費(fèi)或享受完整年度醫(yī)保待遇期間，當(dāng)年未發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用與統(tǒng)籌基金門診最高支付標(biāo)準(zhǔn)差額部分，結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)(職工醫(yī)保35萬(wàn)元、居民醫(yī)保18萬(wàn)元)，并逐年累加計(jì)算。

(二)參保人員當(dāng)年結(jié)轉(zhuǎn)至次年的門診醫(yī)保額度，以截至次年每一次住院時(shí)，醫(yī)�；�金支付個(gè)人臺(tái)賬記錄其上一年度發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用為計(jì)算依據(jù)。并以截至次年12月31日前，個(gè)人臺(tái)賬記錄其當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，作為逐年累加到以后年度住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算依據(jù)。

(三)參保人員當(dāng)年未參保或未連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年的，當(dāng)年度門診醫(yī)保額度不結(jié)轉(zhuǎn)。

四、有關(guān)事宜

(一)對(duì)于參保人員當(dāng)年發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，因特殊原因在次年以后年度審核支付或調(diào)整支付的，不再作為調(diào)整其次年及以后年度門診起付線、住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累的依據(jù)。

(二)對(duì)同時(shí)符合本通知有關(guān)規(guī)定的參保人員，次年可同時(shí)享受降低門診起付線、降低住院起付線和門診醫(yī)保額度跨年度積累。

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