通化市大病醫(yī)療保險(xiǎn)條例,通化市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

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大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī);稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

針對(duì)一些特別貴的大病,我國(guó)將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度,在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上,再次給予報(bào)銷,要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》,以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政要點(diǎn):

一,保障對(duì)象

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。

二,資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī);、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

三,保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用,超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。

四,保障水平

保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%;原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

五,承辦方式

政府部門確定報(bào)銷等政策,通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

不額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)

據(jù)了解,當(dāng)前,我國(guó)有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國(guó)家發(fā)改委近日表示,開展大病保險(xiǎn),對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷,目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī);、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

經(jīng)測(cè)算,各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入,可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參;颊邆(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷,要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi),但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān),不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)

按照文件規(guī)定,大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī);鸬慕Y(jié)余,而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時(shí),要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

大病醫(yī)保報(bào)銷范圍

大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍有一點(diǎn)很重要,就是參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額,且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)將報(bào)銷75%;一個(gè)自然年度內(nèi),累計(jì)最高報(bào)銷額40萬(wàn)元。

除卻以上情況的介紹,但也有一些例外,不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍:

第一,未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

第二,患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購(gòu)買商業(yè)意外傷害保險(xiǎn));

第三,因本人違法造成傷害的;

第四,因責(zé)任事故引起食物中毒的;

第五,因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);

第六,因醫(yī)療事故造成傷害的;

第七,按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的(推薦購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))。

根據(jù)以上情況的介紹和描述,大病醫(yī)療的保險(xiǎn)范圍有限,對(duì)于一些突發(fā)事件和和意外情況處理不到位,但是這種情況又是客觀存在出現(xiàn)的,針對(duì)此種情況合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司指出,應(yīng)該根據(jù)個(gè)人實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況,購(gòu)買適合自己的人身意外保險(xiǎn),有效填補(bǔ)大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍賠付問題。


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