陽江醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例

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2017年醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息 

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池,有人不停往里投錢,有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余,投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。

報銷條件

報銷的條件有以下幾點:

1、申請人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

3、參保人在備案醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費用,并先行支付現(xiàn)金,且保存有關(guān)單據(jù)和資料。

辦理材料

申報需提交材料:

個人將醫(yī)療費用單據(jù)及相關(guān)材料按時間順序整理后,交單位(或社保所)辦理報銷。

1、收據(jù)原件;

2、住院費用結(jié)算單;

3、出院診斷證明;

4、留觀證明或死亡證明復印件;

5、藥品、檢查及治療費用明細、急診留觀需蓋有“急診章”的醫(yī)療保險處方或急診科急診處方;

6、社會保障卡、《市醫(yī)療保險手冊》;

7、醫(yī)院全額結(jié)賬證明和單位情況說明。

辦理流程

經(jīng)辦程序:

1、辦理人提交報銷單據(jù)等材料到深灰保險基金管理局受理;

2、受理部門自收到申請材料,醫(yī)保中心當日完成審核,結(jié)算,支付工作;

3、社會保險基金管理局審查材料并批準申請,申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后,予以報銷。

注:申請材料不齊全的,如申請人需補正的全部內(nèi)容,申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內(nèi)補正材料。逾期不補正,視為撤回申請。

但補正材料后,申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后,予以報銷。

報銷比例

在職職工醫(yī)保報銷比例:

1、到醫(yī)院的門診、急診看病后,1800元以上的醫(yī)療費用才可以報銷,報銷的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

注:無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。

如果是住院的費用,一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。

而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用,起付標準按50%確定,就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān):

注:如住的是三級醫(yī)院。

1、從起付標準到3萬元的費用,職工支付15%,也就是報銷85%;

2、3萬元到4萬元的費用,職工支付10%,報銷90%;

3、超過4萬元到最高支付限額部分的費用,則95%都可以報銷,職工只要支付5%;

4、退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。

辦理地址

陽江市人力資源和社會保障局

地址:陽江市二環(huán)路208號

電話:0662-2231186

陽江市社會保險基金管理局

地址:陽江市創(chuàng)業(yè)路

電話:0662-3100248


  2017年陽江市社會醫(yī)療保險如何報銷
  


社會醫(yī)療保險報銷流程圖


  2017年陽江市購藥醫(yī)保報銷須知:
  參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥,其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算,購藥時不計入社會統(tǒng)籌,全部由個人賬戶支付,如果個人帳戶金用完,可以用現(xiàn)金支付。
  門診醫(yī)保報銷流程及注意事項:
  報銷時需攜帶以下資料:1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店:稅務商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
  帶齊以上資料到當?shù)厣绫V行南嚓P(guān)部門申請辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時,先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額,再核定應報銷金額。
  住院醫(yī)保報銷流程及注意事項:
  1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金,出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的,應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延),超過時限的醫(yī)療費自負。
  2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%,在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi),多次住院的醫(yī)療費累計計算。
  3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的,須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見,由所在單位填報申請表,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
  轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院,其費用先由本人墊付,其報銷標準要先自負10%,再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
  4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時,各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額,其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br2017年陽江市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
  情形一:額外補充費用報銷型保險的人群
  根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則,一般由社會醫(yī)療保險支付后,保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
  優(yōu)保網(wǎng)專家稱,保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致),再扣除社保已經(jīng)賠付的額度,得到實際賠付數(shù)。
  示例:假設(shè)商業(yè)險保額5000元,發(fā)生醫(yī)療總費用10000元,都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%,免賠額100元。那么,商?少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內(nèi),且不超過保額,所以2000元全部由保險公司承擔。
  以上案例,如果商業(yè)險保額低于2000元,則保險公司的理賠以保額為限。
  優(yōu)保網(wǎng)專家提示,不論社保機構(gòu)還是保險公司,都是憑發(fā)票報銷,尤其是社保要求出示原件。所以,在申請報銷社保時,要提醒工作人員開分隔發(fā)票,供之后商業(yè)險報銷申請使用。
  對于用人單位支付醫(yī)療費用的,個人投保時視同為社會保險。

情形二:額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
  這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱,商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療,被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明,一次性獲得保險金額,保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費,使后續(xù)治療可以順利進行。
  同樣,津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定),就能從保險公司獲得保險金,作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
  被保險人在得到重疾保險金或津貼后,仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。
  從報銷情況可以看出,商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充,以提高保障額度,增強保險的及時性,增加保障項目
 2017年陽江市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇 
  連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人,因工作變動,在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的,重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算,并享受基本醫(yī)療保險待遇;在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
  退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的,按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù),按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員,享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險費。
  個人賬戶支付下列醫(yī)療費用:門診、急診的醫(yī)療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用:住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
  基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用:在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的

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