城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將整合具體方案底前出臺

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國務院日前印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(以下簡稱“意見”)，就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出明確要求。意見強調，各省(區(qū)、市)要于2017年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2017年12月底前出臺具體實施方案。意見明確，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

□重點

年底前出具體實施方案

意見表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當地規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進度和責任分工。各省(區(qū)、市)要于2017年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，落實責任制，確保各項政策措施落實到位。

不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2017年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調，加快推進。

個人繳費不低現有水平

在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準�，F有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2?3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

各地要完善籌資動態(tài)調整機制，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

住院支付比例保持75%

意見指出，各地將均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

此外，意見強調，整合后將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。各省(區(qū)、市)要在現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調整。

■“六統(tǒng)一”具體要求

一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。

三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。

四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務項目目錄。

五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。

六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

□解讀

1為何要整合兩項醫(yī)保?城鄉(xiāng)分割負面作用顯現

2003年和2007年，我國針對農村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，但近年來隨著經濟社會快速發(fā)展，兩項制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題。

“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。

顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復”：同一區(qū)域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統(tǒng)重復建設。顧雪非認為，實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫(yī)負擔。

顧雪非介紹，通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)�；稹⒄辖涋k資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加方便。

2為何要提高繳費比重?地方財政支出壓力較大

對外經貿大學保險經濟學院副院長、中國社保學會理事孫潔教授認為，國務院出臺的該意見主要意圖應該是解決當前一些地區(qū)相關保險收不抵支和財政支出壓力較大的問題。

這次的意見明確提出，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。孫潔介紹，此前國內曾有報告顯示，目前相關醫(yī)保收不抵支的地區(qū)已經超百個，因此在提高財政補助的同時，強化個人繳費責任，也就是提高個人繳費比重也就勢在必行了。

得益于提高政府補助和個人繳費比重，這次的意見也明確了逐步提高門診保障水平的要求。對此孫潔認為很有必要，因為目前普遍來看，不少地方居民醫(yī)保的報銷水平都要低于職工醫(yī)保的水平。而且在此基礎上，職工醫(yī)保還具有職工互助醫(yī)療保險這一兜底機制。

孫潔分析，從理論上說要提高門診保障水平，主管部門應在降低起付線這一普惠措施的基礎上，再針對少數大病人員提高報銷的封頂上限。不過她預計，受制于財力所限，恐怕很多地區(qū)可能只會在上述兩個方向上擇一加以實施。

3整合后將由誰來主管?管理方式各地因地制宜

孫潔預測，在主管單位問題上，最終很可能以地方擁有自主裁量權，自定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主管部門的方式來解決。2013年國務院在公布機構改革和職能轉變方案時，就曾提出“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療的職責”。然而在這次公布的意見中，仍沒有就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后的主管單位給予明確規(guī)定。

同時，意見提出各省(區(qū)、市)要于2017年6月底前對整合作出規(guī)劃，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2017年12月底前出臺具體實施方案的明確要求之余，孫潔認為，這釋放出的信號就是中央已經就這一整合默許給予了地方自主裁量權，允許地方因地制宜選擇最適合自己的管理方式。因為普遍來講，由原衛(wèi)生部門推出的新農合制度出臺更早，而且管理也做得不錯，但同時人社部門又是我國主要五大社會保險的主管部門。

就如同目前社保費有些地區(qū)是由人社部門負責征繳，也有些地區(qū)是由稅務部門征繳一樣，今后各地整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后的主管單位，可能有些地方由衛(wèi)計部門主管，有些地方由人社部門主管，甚至還可能有些地區(qū)繼續(xù)由兩部門共同管理。

孫潔分析，在這次的意見已經就整合后管理范圍、體制機制乃至服務方式等多方面做出較為完善的頂層設計后，無論地方由哪個部門進行管理，預計都不會影響政策的落地實施