晉城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策解讀

一、基本情況

我國基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。我市自2002年建立了面向城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，現(xiàn)在參保率達到98%以上;2003年我市建立了面向農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，參保率也達到98%以上;2009年我市又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，參保率達到98%以上，至此覆蓋我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度全部建立起來了，這三個制度的建立確實有效的緩解了廣大群眾“看病難、看病貴”的狀況，得到了老百姓的一致稱贊。

三項醫(yī)保制度分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理和經(jīng)辦：人社部門管理經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)。關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合在此我不多講，在這里主要給大家介紹一下我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用征繳、住院、轉診轉院報銷及慢性病申報、報銷和公務員醫(yī)療補助等情況。

二、參保范圍、醫(yī)保費用征繳比例、統(tǒng)籌基金和個人賬戶

1、參保范圍凡我市轄區(qū)內所有機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類企業(yè)，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、軍隊所屬企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，均為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保范圍。

2、繳費比例：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位在職職工工資總額的6%繳納。職工個人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位從職工工資中代為扣繳。達到法定條件退休時且繳費達到規(guī)定年限的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的，可繼續(xù)按規(guī)定繳費。也可按上年度繳費基數(shù)由用人單位和個人分別一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費后，享受基本醫(yī)療保險待遇。

繳費年限規(guī)定：以統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施之年為界，實施前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同繳費年限，實施后按年足額繳費的為實際繳費年限。視同繳費年限和實際繳費年限之和為男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限不低于10年。

確定繳費基數(shù)：參保單位繳費時，首先要按照《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》進行申報，單位在申報繳費基數(shù)時應嚴格按照國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》(1990第1號令)的要求進行申報。同時報送本單位上年度財務決算報表、機關事業(yè)單位工作人員工資統(tǒng)計表。機關單位工作人員的繳費基數(shù)是上一年的基本工資(職務和級別工資)、津貼和補貼、獎金;事業(yè)單位人員的繳費基數(shù)為上一年度基本工資(崗位和薪級工資)、績效工資、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的個人薪酬及其他應計入職工工資總額的工資。

3、統(tǒng)籌基金和個人賬戶

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成。所有參加基本醫(yī)療保險的職工都要建立基本醫(yī)療保險個人賬戶，在職職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金由兩部分組成：一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(2%)全部計入個人賬戶，二是從單位繳費中按本人工資收入的1.8%劃入，合計為3.8%。退休人員個人賬戶的資金全部從單位繳費中按本人退休費的3.8%劃入。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除劃入個人賬戶以外的部分，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構集中使用。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶按照各自的支付范圍分別管理、分別使用、不得互相擠占。個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費和定點藥店購藥，包干使用，超支不補，節(jié)余留存，并可繼承;統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費和部分門診慢性病醫(yī)療費用。

三、市直行政事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工住院、轉診轉院相關政策規(guī)定

1、如何住院

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行就醫(yī)結算“一卡通”，參保人員住院時，持社會保障卡、處方本、身份證即可在全市所有定點醫(yī)療機構醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。

2、醫(yī)療費用的報銷程序

凡在本市定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用直接在醫(yī)院進行結算，參保個人只需結清個人應自負的費用，即可出院，實現(xiàn)了就地即時報銷，其余的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議定期和醫(yī)院結賬。以下三種情況的醫(yī)療費用需要到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷：1、轉外就醫(yī)(包括異地安置人員)的醫(yī)療費用;2、因急搶救在非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用;3、門診慢性病的醫(yī)療費用。

轉外就醫(yī)的必須先辦理轉診轉院手續(xù)，并到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案，治療終結后將出入院證(或診斷證明書)、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫(yī)院公章的病歷復印件、轉院審批表、住院協(xié)查表一并遞交到醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后予以報銷;急診在非定點醫(yī)療機構就診的，須在三日內到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行備案(個人情況說明、單位蓋章)，報銷時須攜帶出入院證、住院發(fā)票原件、每日清單、加蓋醫(yī)院公章的病歷復印件到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷;慢性病報銷須處方、發(fā)票和購藥小票三對照，方可報銷。

3、關于住院報銷比例的規(guī)定

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以上至最高支付限額以下參保人員在我市一類、二類、三類收費標準的定點醫(yī)療機構(以山西省醫(yī)療服務項目價格中所對應的醫(yī)療機構級別為準)住院時，發(fā)生符合政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工分別為92%、94%、95%，退休人員分別為94%、96%、97%。

參保人員在省內跨統(tǒng)籌地區(qū)(本市)轉診住院發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工91%，退休人員93%;轉省外的為在職職工84%，退休人員87%。

4、住院費用報銷計算公式

[住院總費用-起付標準(門檻線)-目錄外用藥-超標準床位費]×報銷比例=實際報銷醫(yī)療費用

5、最高支付限額

一個保險年度內(每年1月1日至12月31日)基本醫(yī)療保險最高報銷12萬元，公務員醫(yī)療補助最高報銷48萬元，合計報銷60萬元。

6、關于統(tǒng)籌基金起付標準(門檻線)的規(guī)定

統(tǒng)籌基金起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，所以我們通常叫門檻線。為什么要設門檻線?設多少合適?一是基于基金的支付能力考慮，若不設起付標準或者起付標準過低，患者就會不分大病小病統(tǒng)統(tǒng)住院治療，進入統(tǒng)籌基金支付的人群過多，醫(yī)療費用過大，基金肯定承受不了;二是為了有效利用醫(yī)療資源，若不設立門檻線或者不按醫(yī)院收費標準設定門檻線，大家無論患什么病都會一窩蜂的到最高級別的醫(yī)院治療，就會造成大醫(yī)院人滿為患;三是若起付標準定的過高，享受的人群很少，個人負擔過重，就失去了社會統(tǒng)籌共濟的意義。

因此,國家在制定政策時先在兩江(江西九江和江蘇鎮(zhèn)江)搞試點，又經(jīng)過大量調研，將起付標準定在職工年平均工資的10%左右。我市城鎮(zhèn)職工年內首次住院的門檻線根據(jù)醫(yī)院收費標準分別定為一類收費標準醫(yī)院800元，二類收費標準醫(yī)院500元，三類收費標準醫(yī)院300元;年度內二次住院門檻線減半，第三次住院不設門檻線。退休人員年度內首次住院門檻線降100元,年度內二次住院門檻線減半，第三次住院不設門檻線。

7、關于政策范圍內醫(yī)療費用的說明

為確�；�本醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行，國家在建立基本醫(yī)保險制度的同時，確立了“三個目錄”，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付目錄。簡單地說就是我們在住院治療報銷和慢性病報銷時，只有符合三個目錄規(guī)定的才在報銷范圍，凡是用藥不在藥品目錄范圍內(比如治療心血管疾病藥品目錄中的藥不用而要使用不在目錄范圍內的進口藥的費用)、治療超出診療項目(如核磁就可以診斷的檢查你要做PET檢查的費用)、住院期間超出基本醫(yī)療保險提供的服務設施項目的(如住院期間的超標床位費甚至VIP病房的費用)費用，基本醫(yī)療保險均不予報銷。所以我們在看病住院時，盡量用三個目錄規(guī)定范圍的，這樣報銷比例基本符合我們規(guī)定的報銷比例，反之醫(yī)療費用的報銷比例可能會很低。

舉例說明：

某單位在職職工在本市一類收費標準醫(yī)院(三甲醫(yī)院)住院10天，發(fā)生醫(yī)療費用為38000元，其中目錄外藥費5600元，VIP病房費用4800元(每天480元)，該職工能報銷多少錢?

38000元-800元(起付線)-5600元(目錄外藥費)-4800元(超標床位費)?(30元×10天，該費用為應報銷的床位費，三級醫(yī)院標準為每天30元)=27100元

該職工應報銷費用為：27100×92%=24932元(實際住院報銷比例為65.6%)

假如該職工沒有發(fā)生目錄外藥費和超標床位費，那么他的報銷費用為：[38000元-800元(起付線)]×92%=34224元(實際住院報銷比例為90%)

兩種報銷結果相差近25個百分點，這個例子告訴大家住院期間盡量使用《三個目錄》內的藥品、診療項目，尤其在醫(yī)療服務設施方面不要突破規(guī)定的標準，三級醫(yī)院床位費報銷標準每天不超過30元。