從市人社部門了解到,我市醫(yī)療保險計算機標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)已進入試行階段,明年正式上線后可實現(xiàn)“審核單據(jù)全覆蓋,違規(guī)現(xiàn)象無死角”,最大限度杜絕審核醫(yī)保費用的人為因素,確保醫(yī);鸢踩\行。
據(jù)了解,2017年,我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)636萬人(未含大學(xué)生),參保率達98.7%,基本實現(xiàn)全覆蓋。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級財政補助280元,個人繳費分為50元和80元兩檔,醫(yī);鹗杖脒_到20多億元。我市共有191家定點醫(yī)院,此前主要依靠人工審核,費時費力且操作隨意性大,存在較大管理漏洞。為解決這一難題,市社保局及相關(guān)醫(yī)院組成的專家組赴杭州、廣州、柳州等地考察,發(fā)現(xiàn)全國已有20個城市試行醫(yī)保計算機標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng),該系統(tǒng)可通過對醫(yī)院上傳的參保信息、處方明細、診斷信息進行100%匹配審核,發(fā)現(xiàn)套保、違規(guī)、過度醫(yī)療等行為。2017年4月,市社保局與中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司開始共同研發(fā)湛江市醫(yī)療保險計算機標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng),目前該系統(tǒng)已進入試運行階段,預(yù)計2017年1月份將正式上線。
市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者,該系統(tǒng)使用目前國內(nèi)最權(quán)威、覆蓋最全面的中國臨床知識庫,融合我市所有醫(yī)保管理政策規(guī)則和診療物價條目等,包括藥物安全、醫(yī)療缺失、診療項目、中醫(yī)中藥四大部分,40多個分類,50多萬條目錄的強大醫(yī)療單據(jù)審核引擎,采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn),對全市所有醫(yī)保診療單據(jù)進行全面、精準(zhǔn)、高效、智能化的自動審核。該系統(tǒng)可對每一條問題單據(jù)或違規(guī)單據(jù)進行標(biāo)識,自動提示其存在的問題或違規(guī)原因,并自動鏈接到對應(yīng)的法規(guī)或臨床知識上,便于人工核查,還可以提供數(shù)據(jù)分析報告,為制定醫(yī)保細則和開展醫(yī);斯ぷ魈峁Q策依據(jù)。
目前,我市醫(yī)療保險計算機標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)試行工作正在有序展開,市社保局通過該系統(tǒng)對醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)進行審核,并將審核結(jié)果向醫(yī)院公布,讓醫(yī)院自查整改。通過醫(yī)院的反饋,將審核規(guī)則進行本地化修改和增加。正式使用該系統(tǒng)進行單據(jù)智能化審核扣款后,一個社保年度審核單據(jù)總量可達560多萬張,可望基本達到核查違規(guī)現(xiàn)象無死角的目標(biāo)。此外,通過該系統(tǒng)審核將大大加強社保部門對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)管能力,實現(xiàn)由人工監(jiān)管過渡到計算機標(biāo)準(zhǔn)化審核,有效解決醫(yī)保經(jīng)辦人員少、監(jiān)管手段效率較低、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為不夠規(guī)范、騙保套保等問題。