補充醫(yī)療保險的報銷辦法

　　隨著社會基本醫(yī)療保險制度在全市的逐步建立，各企事業(yè)單位職工也面臨著新的醫(yī)療保障需求。補充醫(yī)療保險成為社會發(fā)展的必然產物，由社會醫(yī)療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。以下是補充醫(yī)療保險中的關于報銷的相關規(guī)定：

　　第六條 補充醫(yī)療保險的報銷范圍及內容與北京市基本醫(yī)療保險的規(guī)定完全相同。參保人的醫(yī)療支出應當符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄以及服務項目目錄�；�本醫(yī)療規(guī)定的自費項目或自負部分補充醫(yī)療保險亦不予報銷。

　　第七條 參保人門(急)診、住院醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險和(或)大額醫(yī)療互助基金報銷后，由補充醫(yī)療保險按與用人單位合同約定的補充醫(yī)療保險方案所述報銷比例、免賠、限額等標準報銷。

　　第八條 根據(jù)與用人單位的合同約定，女員工符合國家、政府有關計劃生育規(guī)定的生育費用(包括：普通住院費、檢查費、手術費、接生費、藥費等，其中自費藥品、自費項目除外)，按照北京市生育保險和其它相關規(guī)定報銷，生育保險和補充醫(yī)療保險合計報銷限額為8000元(合同另有約定報銷限額的按約定辦理)。

　　第九條 根據(jù)與用人單位的合同約定，參保人有符合國家計劃生育規(guī)定且具有中國國籍的18周歲以下獨生子女(包括雙胞胎或多胞胎), 醫(yī)療費用按50%的比例報銷，報銷項目和上限額度根據(jù)合同約定執(zhí)行。子女需在區(qū)縣(二級)以上醫(yī)院或公立兒童醫(yī)院就醫(yī)，參加北京市學生兒童大病醫(yī)療保險的子女，住院醫(yī)療費用需經北京市學生兒童大病醫(yī)療保險結算完畢后再由補充醫(yī)療報銷。

　　子女報銷依據(jù)《基本醫(yī)療保險規(guī)定》、《北京市公費醫(yī)療管理規(guī)定》、《北京市學生兒童大病醫(yī)療保險規(guī)定》和《中智公司子女藥品目錄》等政策和文件的規(guī)定執(zhí)行。子女就醫(yī)應符合一年一地的原則(以一個自然年內子女第一筆報銷就診地為準)。

　　第十一條 根據(jù)與用人單位的合同約定，選擇健康返還福利的，參保人及子女在一個補充醫(yī)療年度內沒有醫(yī)療費用(含生育、計劃生育費用)支出的，可在該補充醫(yī)療年度結束后的三個月內向中智公司員工健康服務中心提出申請，經審核后符合條件者可以領取健康鼓勵費。

　　第十二條 發(fā)生以下情況的醫(yī)療費，本補充醫(yī)療保險不予支付：

　　(一) 自費藥、基本醫(yī)療保險要求之外的外購藥;

　　(二) 與診斷不相符的藥品費用;

　　(三) 非本人定點醫(yī)療機構的門診、住院的全部醫(yī)療費用;

　　(四) 不符合或超過基本醫(yī)療保險報銷范圍及標準的醫(yī)療費用;

　　(五) 交通事故、醫(yī)療事故等各種責任事故引發(fā)的全部醫(yī)療費用;

　　(六) 吸毒、打架斗毆等違法行為引發(fā)的全部醫(yī)療費用;

　　(七) 自殺、自殘、酗酒等引發(fā)的全部醫(yī)療費用;

　　(八) 境外發(fā)生的全部醫(yī)療費用(包括臺、港、澳地區(qū));

　　(九) 在特需門診就醫(yī)和特需病房住院的全部醫(yī)療費用;

　　(十) 診治不孕不育癥的全部醫(yī)療費用、孕前檢查的全部醫(yī)療費用、預防用藥的全部醫(yī)療費用;

　　(十一) 按照國家和本市規(guī)定應當由個人自費的醫(yī)療費用。

　　第十三條 本補充醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療先行賠付的原則。一個自然年度內，參保人因患病發(fā)生的累計超過基本醫(yī)療保險起付標準的門(急)診醫(yī)療費或住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應由基本醫(yī)療保險先行報銷。憑醫(yī)保中心開具的分割單及原始單據(jù)復印件或醫(yī)院出具的分割后的醫(yī)療費用票據(jù)、明細清單、診斷證明原件等相關材料，由補充醫(yī)療保險對屬于基本醫(yī)療保險范圍內由員工個人按比例支付的醫(yī)療費再行報銷。結算年度與基本醫(yī)療保險同步(按自然年)。

　　第十四條 參保人門(急)診醫(yī)療費年底累計不超過基本醫(yī)療保險起付標準的，憑醫(yī)療費用單據(jù)原件、醫(yī)保專用處方底方、門診病歷本、費用明細清單等原始資料，于當年底至次年第一季度前由補充醫(yī)療保險報銷;若補充醫(yī)療保險報銷后當年度又產生醫(yī)療費用，超過起付線以上的部分，補充醫(yī)療保險不再報銷。

　　第十五條 參保人住院醫(yī)療費應在出院后一個月內到中智公司辦理報銷手續(xù)。女員工符合國家計劃生育規(guī)定的生育費用在生育后三個月內到中智公司辦理報銷手續(xù)。員工子女醫(yī)療費用可在當年內隨時辦理報銷手續(xù)。

　　第十六條 參保人需按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定提供相關報銷材料。報銷材料不符合基本醫(yī)療規(guī)定的，補充醫(yī)療保險亦不予支付。

　　第十七條 藥費報銷按基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥量：急性病不得超過三日藥量，慢性病不超過七日藥量，外用藥開三支或三盒。藥量超過用藥規(guī)定時，超出部分由參保人自付。所開藥物應與就診疾病相符，發(fā)現(xiàn)有不相符的，所有醫(yī)療費均不予報銷。

　　第十八條 在外地工作并參加當?shù)鼗�本醫(yī)療保險的參保人，報銷門(急)診及住院費用時應先由當?shù)鼗�本醫(yī)療保險先行報銷，辦理完畢后將材料交由中智公司辦理補充醫(yī)療報銷手續(xù);當?shù)鼗�本醫(yī)療保險不報銷門急診費用的，可隨時交由中智公司辦理補充醫(yī)療報銷手續(xù)。