黑龍江新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍細(xì)則

一、適用范圍

《實(shí)施細(xì)則》適用于依蘭縣轄區(qū)內(nèi)從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作有關(guān)的單位、個(gè)人和具有農(nóng)業(yè)戶口的居民。

二、資金籌集與分配

(一)資金籌集。2017年我縣新農(nóng)合人均籌資預(yù)計(jì)達(dá)到560元，其中：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)150元，預(yù)計(jì)各級(jí)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到410元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助234元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助138元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助38元。嚴(yán)禁將2015年參合農(nóng)民家庭帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)結(jié)或變相轉(zhuǎn)為2017年參合農(nóng)民繳費(fèi)金額。

(二)基金分配。2017年依蘭縣新農(nóng)合補(bǔ)償模式為：門診基金(家庭帳戶、門診統(tǒng)籌和一般診療費(fèi))+住院統(tǒng)籌基金(包括大病保險(xiǎn)保費(fèi))+風(fēng)險(xiǎn)基金�；�金分配方式為：從人均籌資額中安排80元設(shè)立家庭帳戶，安排20元設(shè)立門診統(tǒng)籌帳戶，用于參合農(nóng)民患小病門診治療補(bǔ)償，安排10元用于一般診療費(fèi)補(bǔ)償;從籌資標(biāo)準(zhǔn)中安排20元/年/人，為參合農(nóng)民購買大病保險(xiǎn);安排430元設(shè)立住院統(tǒng)籌基金帳戶，用于參合農(nóng)民住院(含門診靜點(diǎn)、門診特殊大病和慢性病門診補(bǔ)償?shù)?治療補(bǔ)償。

三、受益周期

(一)受益周期為2017年1月1日至12月31日。12月31日前為下年度繳費(fèi)期限，在繳費(fèi)期限內(nèi)不主動(dòng)繳費(fèi)或超過繳費(fèi)期限的視為自動(dòng)放棄新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益保障待遇。

(二)參合農(nóng)民按規(guī)定繳納了參合費(fèi)，領(lǐng)取了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，即可從每年1月1日起享受由新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障基金按標(biāo)準(zhǔn)支付的門診醫(yī)藥費(fèi)和住院醫(yī)藥費(fèi)。

四、基本醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

(一)普通門診

1.門診家庭帳戶

參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，可從門診家庭帳戶資金中報(bào)銷，無余額后再享受門診統(tǒng)籌資金補(bǔ)償。

2.門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

⑴補(bǔ)償比例：門診統(tǒng)籌補(bǔ)償無起付線,鄉(xiāng)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為90%。

⑵補(bǔ)償封頂線：全年按戶設(shè)定家庭門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線，2017年家庭門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線計(jì)算方式為家庭參合人數(shù)×20元，家庭成員門診統(tǒng)籌補(bǔ)償額累加達(dá)到封頂線后，不再享受當(dāng)年門診統(tǒng)籌補(bǔ)償政策。

3.門診家庭賬戶和統(tǒng)籌資金由參合農(nóng)村居民家庭成員共同使用，可在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)使用，且不限制報(bào)銷類別，如輔助檢查、化驗(yàn)、門診手術(shù)、門診觀察床等項(xiàng)目。門診統(tǒng)籌資金不滾存，不可抵頂下一年度個(gè)人參合費(fèi)用。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診靜點(diǎn)治療，無起付線，報(bào)銷比例為70%，封頂線800元。

(三)門診慢性病門診補(bǔ)償和特殊大病補(bǔ)償

門診慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：起付線500元，報(bào)銷比例為65%，封頂線為8000元。參合農(nóng)民患活動(dòng)性肺結(jié)核病，實(shí)行“零”起付線,按90%比例報(bào)銷，每人每年報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為10000元。門診特殊大病補(bǔ)償：起付線500元，報(bào)銷比例為65%，治療門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為50000元。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎功能衰竭透析門診治療報(bào)銷比例為70%。(門診慢性病病種和門診特殊大病補(bǔ)償病種見附件1)

(四)住院補(bǔ)償

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線100元，報(bào)銷比例為90%。

2.縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線500元，報(bào)銷比例為70%。

3.省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線1000元，報(bào)銷比例為45%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如未簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》按25%報(bào)銷。

4.年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)報(bào)銷最高封頂線為180000元。

(五)分級(jí)診療補(bǔ)償

在嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的前提下，對縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療總費(fèi)用最高限價(jià)管理，具體補(bǔ)償規(guī)定見《關(guān)于新農(nóng)合縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療總費(fèi)用最高限價(jià)管理(試行)的通知》(依衛(wèi)字[2015]174號(hào))。

(六)優(yōu)惠待遇

1.患慢性腎功能衰竭實(shí)施門診血液、腹膜透析的，在救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的血液透析患者每次費(fèi)用在400元以內(nèi)，腹膜透析每次費(fèi)用在150元以內(nèi)，報(bào)銷比例為100%。其它參照《關(guān)于做好新農(nóng)合終末期腎病患者門診透析治療保障工作的通知》(哈衛(wèi)發(fā)[2013]40號(hào))規(guī)定執(zhí)行，封頂線為60000元。

2.繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院正常分娩免費(fèi)助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目，限定額度為1200元，其中新農(nóng)合補(bǔ)償最高限額為900元。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施單病種費(fèi)用補(bǔ)助為1200元。

3.衛(wèi)生計(jì)生部門確認(rèn)的失獨(dú)家庭成員，及民政、殘聯(lián)部門資助參加新農(nóng)合的最低生活保障對象、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾人等特困人員，持有效證明，如《扶助證》、《低保證》、《殘疾證》等，在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例提高5%;對具有兩種以上特困人員證明的，只享受一種優(yōu)惠。

4.雙向轉(zhuǎn)診補(bǔ)償對雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)患者進(jìn)行康復(fù)、恢復(fù)性住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，取消起付線;上轉(zhuǎn)患者不取消起付線。下轉(zhuǎn)患者需嚴(yán)格審核下轉(zhuǎn)證明等相關(guān)材料。

5.中醫(yī)藥補(bǔ)償在全縣轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行中醫(yī)藥門診補(bǔ)償,補(bǔ)償范圍為門診中藥飲片費(fèi)用及傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、拔火罐治療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療實(shí)行“零”起付線，按65%比例報(bào)銷，封頂線為每人每年1200元。住院使用中藥飲片報(bào)銷比例提高5%。

6.繼續(xù)實(shí)施22種重大疾病保障政策具體實(shí)施參照《關(guān)于下發(fā)黑龍江省2013年新農(nóng)合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2013]168號(hào))及《關(guān)于實(shí)施新農(nóng)合部分重特大疾病門診管理的通知》(黑衛(wèi)指導(dǎo)發(fā)[2015]145號(hào))文件相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(22種重特大疾病病種見附件2)

7.惡性腫瘤放化療住院治療報(bào)銷比例為55%，腎功能衰竭透析住院治療報(bào)銷比例均為70%。

(七)參合農(nóng)民因病情需要，經(jīng)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)至省外就醫(yī)的，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用按省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。外出打工、探親或者異地長期居住的參合農(nóng)民，在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，參照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。