廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)生育保險暫行辦法

第一章總則

第一條為保障職工生育期間獲得經(jīng)濟補償和基本醫(yī)療服務，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及有關政策法規(guī)的規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2013〕39號)的要求，制定本辦法。

第二條廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)內的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織(以下稱用人單位)及其職工或者雇工(以下稱職工)，應當按照屬地管理原則參加生育保險。用人單位按規(guī)定繳納生育保險費，職工個人不繳費。

第三條縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內的生育保險管理工作。

第二章生育保險基金

第四條生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、生育保險基金的利息收入和依法納入生育保險基金的其他資金構成。

第五條生育保險基金按照“以支定收、收支平衡”的原則籌集和使用。

第六條用人單位應當按照本單位上年度職工月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，其中國家機關、屬財政撥款的事業(yè)單位按0.4%繳納生育保險費。職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資300%的，以300%為繳費基數(shù);職工個人工資收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%的，以60%為繳費基數(shù)。

第七條生育保險費的征繳按照社會保險費征繳規(guī)定執(zhí)行。

第八條生育保險基金實行市級統(tǒng)籌，條件成熟時實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。生育保險的參保年度與現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險的參保年度相一致。

第九條生育保險基金存入財政專戶并實行預算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會保險基金管理辦法。

第三章生育保險支付

第十條生育保險支付范圍。

(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》的范圍。

(三)符合國家、自治區(qū)規(guī)定由生育保險支付的范圍。

第十一條生育保險不予支付范圍。

(一)超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。

(二)應當從工傷保險基金中和基本醫(yī)療保險基金中支付的醫(yī)療費用。

(三)按照國家規(guī)定由公共衛(wèi)生服務項目或者人口計生部門支付(或免費)項目等支付的生育醫(yī)療費用。

(四)在境外生育或就醫(yī)的費用。

(五)非生育保險協(xié)議醫(yī)療服務機構就診的醫(yī)療費用(急診、搶救除外)。

(六)治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等醫(yī)療費用。

(七)新生兒的醫(yī)療費用。

(八)違反國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定生育或者實施生育手術的醫(yī)療費用。

(九)非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的醫(yī)療費用。

(十)因交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等導致妊娠終止，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用。

(十一)法律、法規(guī)規(guī)定生育保險不予支付的醫(yī)療費用。

第四章生育保險待遇

第十二條享受生育保險待遇的條件。

(一)參保職工在其用人單位按時足額繳納生育保險費期間懷孕生育、施行計劃生育手術或診治產科并發(fā)癥的，按照本辦法的規(guī)定享受生育保險待遇。

(二)符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定。

第十三條生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育保險待遇項目支付標準見附件。

第十四條生育醫(yī)療費用支付范圍。

(一)女職工在孕產期內因懷孕、流產、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用。

(二)計劃生育的醫(yī)療費用。包括職工放置或者取出宮內節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結扎及復通手術、實施人工流產術或者引產術、皮埋術等發(fā)生的醫(yī)療費用。

(三)診治妊娠、分娩等產科并發(fā)癥的醫(yī)療費用。包括異位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、產后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宮破裂、產褥期感染、產褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染綜合征等。

(四)不屬于生育保險基金支付的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第十五條生育津貼是女職工按照國家規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償，按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資的標準計發(fā)。用人單位無上年度職工月平均工資的，按照職工分娩前所在用人單位職工月平均工資的標準計發(fā)。

第十六條生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》中關于產假的規(guī)定執(zhí)行。女職工生育享受98天產假;難產的，增加產假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假;懷孕滿4個月流產的，享受42天產假。

(一)生育津貼由社會保險經(jīng)辦機構支付給用人單位，女職工產假期間的工資由企業(yè)按原渠道、原標準發(fā)放。

(二)國家機關、屬財政撥款的事業(yè)單位女職工產假期間的工資由用人單位按原渠道、原標準發(fā)放，生育保險基金不支付生育津貼。

第十七條參保男職工的配偶無工作單位，符合國家和自治區(qū)計劃生育規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育醫(yī)療費、計劃生育手術費定額補貼標準的50%，從生育保險基金中支付。

第十八條參保職工在北部灣經(jīng)濟區(qū)內跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)且未中斷繳費的，憑其原參保地社會保險經(jīng)辦機構出具的生育保險繳費證明，由新參保地的社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定支付生育保險待遇。

第十九條參保女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)保險金期限內生育或實施計劃生育手術的，享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

第二十條用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產的，應當在資產清算時，清償欠繳的生育保險費。其參保女職工，在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產之日前已懷孕的，按本辦法的規(guī)定享受生育保險待遇。

第五章管理和監(jiān)督

第二十一條社會保險經(jīng)辦機構具體承辦生育保險事務。社會保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和經(jīng)辦生育保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政予以保障。

第二十二條生育保險醫(yī)療服務實行定點協(xié)議管理制度。社會保險經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)療服務機構簽訂生育保險服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任，并按照協(xié)議進行監(jiān)督、管理。

定點醫(yī)療服務機構應當遵守生育保險有關規(guī)定，嚴格履行服務協(xié)議，及時為參保職工提供合理、必要的醫(yī)療服務。

第二十三條參保職工發(fā)生的應當由生育保險基金支付的生育醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療服務機構采用按服務單元付費、按病種付費、按項目付費等辦法直接結算。

第二十四條參保職工在北部灣經(jīng)濟區(qū)外生育，其生育醫(yī)療費用結算范圍和標準按照本辦法規(guī)定執(zhí)行;符合本辦法第十四條(三)款的醫(yī)療費用，按照統(tǒng)籌地區(qū)標準執(zhí)行。

第二十五條社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守生育保險法律、法規(guī)、規(guī)章情況的監(jiān)督檢查。

第二十六條社會保險行政部門對生育保險基金收支、管理情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。檢查結果應當定期向社會公布。

第二十七條任何組織或者個人有權對生育保險違法行為進行舉報、投訴。社會保險行政部門應當及時依法處理。

第六章法律責任

第二十八條因用人單位未依法為職工繳納生育保險費，造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的項目和標準支付其生育保險待遇。

對未依法為其職工繳納生育保險費的用人單位，按照社會保險法第六十三條、第八十六條等有關規(guī)定處理。

第二十九條用人單位、定點醫(yī)療服務機構等單位或者個人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或者待遇的，由社會保險行政部門責令退回，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于定點醫(yī)療服務機構的，解除服務協(xié)議，并承擔相應的法律責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章附則

第三十條中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條本辦法自2017年7月1日起施行。原有關各市相關職工生育保險文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責解釋。

附件：生育保險待遇項目支付標準表