生育保險(xiǎn)待遇審核復(fù)核經(jīng)辦流程

一、生育保險(xiǎn)待遇審核

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核

1.申報(bào)登記

(1)申報(bào)登記崗受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)資料，確認(rèn)申報(bào)資料的真實(shí)、準(zhǔn)確和有效性。填寫《醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)交接單》一式兩份，經(jīng)申報(bào)、接收雙方簽字后，一份留存，另一份交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(2)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)資料，查對(duì)信息系統(tǒng)上傳的數(shù)據(jù)信息，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成初審。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報(bào)時(shí)需提供《烏魯木齊市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)匯總單》、《烏魯木齊市生育保險(xiǎn)產(chǎn)前產(chǎn)后檢查費(fèi)用申報(bào)匯總單》、《烏魯木齊市生育保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)匯總單》《烏魯木齊市生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)匯總單》、《烏魯木齊市生育保險(xiǎn)并發(fā)癥住院費(fèi)用申報(bào)單》。

申報(bào)資料包括：

①生育住院：出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件、出院證明書或診斷證明書原件、住院費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)、生育出院結(jié)算單(加蓋醫(yī)院專用章)。

②生育門診：醫(yī)院門診統(tǒng)一票據(jù)原件、醫(yī)院門診統(tǒng)一票據(jù)對(duì)應(yīng)明細(xì)、生育門診結(jié)算單(加蓋醫(yī)院專用章)。

③生育并發(fā)癥：出院證明書或診斷證明書原件、住院費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)原件、住院費(fèi)用清單、住院病歷。

(3)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行分類登記，將申報(bào)材料交待遇審核崗審核。

2.費(fèi)用審核

(1)生育審核崗依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的資料，認(rèn)真核對(duì)社保系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門診上傳信息;嚴(yán)格按照《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄》范圍及標(biāo)準(zhǔn)審核參保人員就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)信息。審核無(wú)異議的，建立對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用支付審核帳;對(duì)審核存在疑義的，提交科室討論或書面告知稽查審計(jì)科協(xié)助實(shí)地核查。

(2)經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的費(fèi)用，打印《醫(yī)療費(fèi)用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋“生育保險(xiǎn)待遇審核章”，同時(shí)將《醫(yī)療費(fèi)用審核單》及申報(bào)資料一并提交工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科復(fù)核。審核未通過(guò)的及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通了解情況，對(duì)確屬違規(guī)的費(fèi)用，填寫《醫(yī)療費(fèi)用拒付通知書》，按拒付處理。

(3)按申報(bào)單位建立相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用審核臺(tái)帳，同時(shí)做好記錄。審核中要求每筆醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)匯總金額、拒付金額、結(jié)算支付金額等數(shù)據(jù)要逐一對(duì)應(yīng)。

(二)個(gè)人現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用審核

對(duì)參保單位、托管單位或個(gè)人申報(bào)的住院、門診等醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)審查資料和查詢系統(tǒng)內(nèi)相關(guān)信息，符合初審條件的予以申報(bào)受理。對(duì)不符合現(xiàn)金申報(bào)條件的，應(yīng)拒絕受理并告知政策規(guī)定。對(duì)不完全符合報(bào)銷政策，醫(yī)療費(fèi)用異常等有疑問(wèn)的費(fèi)用，申報(bào)后提交生育專家會(huì)議確定。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按報(bào)銷規(guī)定及經(jīng)辦流程予以支付結(jié)算。

1.申報(bào)登記。申報(bào)登記崗對(duì)管理單位或申報(bào)人提交的就診發(fā)票及對(duì)應(yīng)清單、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、出院診斷證明，參保繳費(fèi)、醫(yī)療備案等信息進(jìn)行審查，手續(xù)齊全且符合規(guī)定的，由工傷、生育保險(xiǎn)待遇審核科及時(shí)辦理。

2.費(fèi)用審核。生育審核崗對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核，對(duì)符合“生育目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，建立審核帳，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)療費(fèi)用，提交科室討論或書面提交生育專家醫(yī)療費(fèi)用會(huì)審會(huì)議確定。打印《醫(yī)療費(fèi)用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋待遇審核章，交申報(bào)登記崗登記并將《醫(yī)療費(fèi)用審核單》及申報(bào)材料一并提交工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科。審核未通過(guò)的，填寫《醫(yī)療費(fèi)用拒付通知書》，將申報(bào)材料退回管理單位、社區(qū)或個(gè)人，并說(shuō)明理由，給予拒付處理。

二、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核

(一)生育待遇復(fù)核受理

工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科對(duì)審核部門提交的生育費(fèi)用證明材料進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)審核有誤的費(fèi)用，應(yīng)將有關(guān)憑證資料退回待遇審核部門重新審核，復(fù)核內(nèi)容如下：

1.參保人員申報(bào)資料是否齊全;申報(bào)是否超過(guò)期限;申報(bào)資料的個(gè)人信息與社保信息系統(tǒng)的個(gè)人信息是否一致。

2.查看申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用與已支付的記錄是否重疊;就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);報(bào)銷的生育醫(yī)療費(fèi)用人員是否符合政策規(guī)定范圍;特殊情況報(bào)銷生育費(fèi)用有無(wú)審批依據(jù)。

3.核查《生育醫(yī)療待遇審核單》，《生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用匯總表》審核人員是否簽字蓋章。

(二)生育醫(yī)療費(fèi)用復(fù)核

1.待遇復(fù)核崗依據(jù)《生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)交接單》、《生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用匯總表》、《生育待遇醫(yī)療審核單》及申報(bào)材料進(jìn)行復(fù)核，檢查生育人員基本信息、發(fā)票和診斷證明注明的生育和計(jì)劃生育手術(shù)類別的真實(shí)性，確認(rèn)憑證材料無(wú)誤。

2.待遇復(fù)核崗復(fù)核人員在《生育待遇醫(yī)療審核單》、《生育保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用匯總表》上簽字，建立支付計(jì)劃，打印《生育待遇醫(yī)療支付計(jì)劃單》一式兩份，由復(fù)核人、科長(zhǎng)簽字并加蓋生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核專用章。將支付計(jì)劃單及一份待遇審核單交生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

3.工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科在20個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月的20日至30日，憑《生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)交接單》到工傷、生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核科領(lǐng)取《生育待遇醫(yī)療支付計(jì)劃單》辦理財(cái)務(wù)結(jié)算業(yè)務(wù)。

(三)生育津貼待遇復(fù)核

1.按照《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)待遇及費(fèi)用結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》(烏勞[2009]119號(hào))的要求，每月1號(hào)到10號(hào)協(xié)助生育保險(xiǎn)處、審核科、稽查科到街道辦事處、社保分局、生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)材料的完整性，個(gè)人生育保險(xiǎn)待遇電子發(fā)放信息的準(zhǔn)確性，發(fā)票和診斷證明上注明的生育和計(jì)劃生育手術(shù)類別的真實(shí)性進(jìn)行抽查核實(shí)。

2.根據(jù)工傷、生育保險(xiǎn)待遇審核科提交的《生育待遇津貼批量審核單》進(jìn)行交接和批量復(fù)核工作，待遇復(fù)核人員依據(jù)《生育待遇津貼批量審核單》檢查生育人員基本信息、單位繳費(fèi)、單位上一年度基數(shù)等信息確認(rèn)無(wú)誤后，復(fù)核人員在《生育待遇津貼批量復(fù)核單》上簽字，建立支付計(jì)劃，打印《生育待遇津貼批量支付計(jì)劃單》一式兩份，由復(fù)核人、科長(zhǎng)簽字并加蓋生育保險(xiǎn)待遇復(fù)核專用章。

3.將《生育待遇津貼批量支付計(jì)劃單》提交基金管理科做批量發(fā)放，將支付計(jì)劃單及一份待遇審核單交單位或個(gè)人留存。

(四)資料憑證交接及內(nèi)審檔案管理

1.復(fù)核登記崗將《生育待遇支付計(jì)劃單》、《生育待遇津貼批量復(fù)核單》、《生育待遇醫(yī)療審核單》及有關(guān)申報(bào)材料進(jìn)行登記后，與科室檔案管理員交接。

2.檔案管理崗對(duì)檔案材料進(jìn)行內(nèi)審，內(nèi)審無(wú)疑義的整理裝訂后，按時(shí)移交檔案管理科。

3.每月待遇復(fù)核崗與待遇審核崗核對(duì)生育待遇享受人數(shù)及發(fā)放金額，并與基金管理科對(duì)帳，建立《生育保險(xiǎn)待遇支付臺(tái)帳》，做好當(dāng)月《生育保險(xiǎn)金支付平衡表》。

(五)支付結(jié)算

基金管理科支付結(jié)算(發(fā)放)崗依據(jù)工傷、生育待遇復(fù)核科提交的《支付計(jì)劃批量匯總單》或《生育待遇支付計(jì)劃單》，《生育待遇醫(yī)療支付計(jì)劃單》，做生育保險(xiǎn)待遇的支付結(jié)算及發(fā)放。打印《交接單》或《交接匯總表》一式兩份，由經(jīng)辦人、科長(zhǎng)簽字，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，方可將生育待遇提交做支付結(jié)算和發(fā)放處理。