勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)表

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請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、___________________________________________________

2、___________________________________________________

事實(shí)和理由：

___________________________________________________________

申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書(shū)送達(dá)地址：

申請(qǐng)人名稱：_____________被申請(qǐng)人名稱：______________

文書(shū)送達(dá)地址：____________文書(shū)送達(dá)地址：_____________

郵政編碼：_____________郵政編碼：_____________

某某勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

_______年_______月______日

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