一次性工傷賠償協(xié)議書(shū)格式及范文

[篇一:工傷賠償協(xié)議書(shū)范本]

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*方:________*號(hào):________________

乙方:________________*號(hào):________

就乙雙方在*方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)*、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達(dá)成賠償協(xié)議如下:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由*方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，已由*方全部付清。*方再向乙方一次*辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次*醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由*方給予的全部費(fèi)用，合計(jì)*________元(大寫(xiě):________)。

2、上述款項(xiàng)當(dāng)于乙方簽字確認(rèn)后先行支付________元，余款元待乙方提供*方報(bào)保險(xiǎn)所需的手續(xù)、*件及協(xié)助辦理后一次*支付。

3、乙方須協(xié)助*方向保險(xiǎn)公司辦理傷殘保險(xiǎn)金理賠手續(xù)，且基于*方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險(xiǎn)公司取得保險(xiǎn)金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給*方。

4、*乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向*方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議為一次*終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與*方無(wú)關(guān)。

6、本協(xié)議一式兩份，*乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自*乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

*方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

________年________月________日________年________月________日

[篇二:工傷事故賠償協(xié)議書(shū)范本]

*方:____________乙方:____________

*、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行:

1、乙方于今年進(jìn)入*方維修隊(duì)任職雜工員工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自*作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷)。后*方及時(shí)送往深圳市__________*醫(yī)院接受治療，治療期間*方派專(zhuān)人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。現(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求*方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由*方支付給乙方一次*工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次*醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間*、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)*貳拾萬(wàn)元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究*方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，*方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給*方造成損失，*方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3、*方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次*向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到*方的賠償款之日搬離*方維修隊(duì)。

4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。

*方(簽字):____________乙方(簽字按手模):____________

______年______月______日______年______月______日

附:乙方*復(fù)印件

[篇三:一次*工傷賠償協(xié)議書(shū)范本]

*方:________公司

乙方:________，*別________，年齡________，*號(hào):________________

住址:________________，聯(lián)系電話:________________。

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，*、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:

一、賠償金額:*方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)________元；其他費(fèi)用________元，共計(jì)________元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)________元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切*，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與*方。

自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，乙方不得另行向*方主張任何權(quán)利，*方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任:

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取*費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公*費(fèi)、律師費(fèi)。

*方:________乙方:________

時(shí)間:________________時(shí)間:________________

[篇四:工傷賠償協(xié)議書(shū)范本]

用人單位:_____

勞動(dòng)者:姓名:_____，*號(hào):_____，電話:_____根據(jù)<中華*共和國(guó)勞動(dòng)法>、<中華*共和國(guó)勞動(dòng)合同法>、<中華*共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法>、<工傷保險(xiǎn)條例>、<西安市*辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知>等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次*補(bǔ)償。

第三條經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為:__________；

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為:__________；

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次*傷殘補(bǔ)助金、一次*傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次*傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為:_______________；

(4)前述費(fèi)用計(jì)*:_______________。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，*方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延；勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公*的授權(quán)委托書(shū)。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次*補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于*方辦公室。

用人單位(蓋章):勞動(dòng)者(簽字):__________

經(jīng)辦人(簽字):__________

[篇五:工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)范本]

*方:1、______，______之子

2、______，______之夫。*號(hào)碼:________________

3、______，______之母。*號(hào)碼:________________

乙方:____有限責(zé)任公司

法定代表人:______，職務(wù):____。

*方:______，*號(hào)碼:

*方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，*、乙、*三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、喪葬事宜:

*、乙、*三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)

二、賠償金額:

乙方向*方之倪_(dá)___支付賠償金壹萬(wàn)元；向*方之______、______支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除上述費(fèi)用外，*方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限:

________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬(wàn)元，支付______、______部分賠償金伍萬(wàn)元；________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

三、違約責(zé)任:

1、乙方遲延付款的，*方有權(quán)要求乙方一次*支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取*費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公*費(fèi)、律師費(fèi)。

四、擔(dān)保條款:

*方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向*方提供擔(dān)保。

*方簽字:________時(shí)間:____________

乙方簽字蓋章:________時(shí)間:____________

*方簽字:________時(shí)間:____________

[篇六:工傷賠償協(xié)議書(shū)范本]

*方:______________

乙方:______________

乙方年月日到*方工作，乙方與年月日在*方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)已康復(fù)出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同*方一事，根據(jù)<中華*共和國(guó)合同法>、<中華*共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例>及河北省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下:

第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究*方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

第二、*方給付乙方一次*工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次*傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次*傷殘補(bǔ)助金、工傷期間*、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)*123500元；43500元已于年月日給付，剩余款項(xiàng)在2009年度分三次給付；

第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次*解決賠償事宜；

第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系；

第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利；

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；

第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

*方:______________乙方:______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日