新余如何報銷生育保險及所需材料和辦理流程

從2020年1月1日起

生育保險與職工醫(yī)保

將在新余全面合并實施

今天小新帶你了解??

合并以后

職工、單位繳費有何變化？

職工待遇是否受影響？

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新余市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則

全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，是保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平的重要舉措。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）、《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法的通知》（贛府廳字〔2019〕94號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本細則。

一、指導思想

堅持以*，深入學視察江西重要講話精神，聚焦“作示范、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。

二、主要目標

通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。自2020年1月1日起，兩項保險在全市全面合并實施。

三、主要政策

（一）參保登記

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）基金征繳和管理

1.生育保險基金經(jīng)審核確認后并入職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征繳。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費費率，個人不繳納生育保險費。合并后，在職職工的職工基本醫(yī)療保險個人繳費費率仍為2%。

2.無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險和職工基本醫(yī)保險的，由個人按照職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并費率繳費。

3.根據(jù)基金支出情況和醫(yī)療、生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和動態(tài)調(diào)整機制，防范風險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

4.合并實施前，參保單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，按有關(guān)補繳規(guī)定執(zhí)行，補繳后視同連續(xù)繳費。合并實施前后，職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。

5.職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。加強基金預決算管理，跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險監(jiān)測指標，探索建立健全基金風險預警機制。堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金監(jiān)督，確保基金安全。

（三）生育保險待遇

生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

1.生育醫(yī)療費用

因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內(nèi)因生育引起的疾病的醫(yī)療費，以及實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查、實施避孕節(jié)育手術(shù)以及符合生育政策實施復通手術(shù)所需的醫(yī)療費用。不含人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目，不育（孕）癥、性功能障礙的治療項目，按規(guī)定免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目，各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療項目，以及因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。

參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報銷后，個人自付部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。

（1）門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用按以下項目和限額標準納入統(tǒng)籌基金支付：

產(chǎn)前檢查660元/例;宮內(nèi)節(jié)育器放置（取出）術(shù) 60元/例;避孕藥皮下埋植（取出）術(shù)60元/例；輸精（卵）管結(jié)扎術(shù)400元/例；刮宮術(shù)300元/例；環(huán)孕檢15元/例。

實際醫(yī)療費用低于上述限額標準的據(jù)實支付；實際醫(yī)療費用高于或等于上述限額標準的，按上述限額標準支付；超出限額標準部分由個人負擔。

住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。

（2）生育醫(yī)療費用支付項目和標準，今后根據(jù)上級有關(guān)政策規(guī)定及本市職工工資水平、生育醫(yī)療費用實際支出等情況，由市醫(yī)療保障局會同財政、衛(wèi)健、工會及婦聯(lián)等部門進行相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整結(jié)果報市政府批準后執(zhí)行。

2.生育津貼

生育津貼為參保職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數(shù)計發(fā)。生育津貼支付期限按照《江西省人口和計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

（1）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼；

（2）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的，除享受第一項外，增加六十天生育津貼；

（3）難產(chǎn)或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加十五天生育津貼；

（4）生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加十五天生育津貼；

（5）懷孕不滿三個月流產(chǎn)的，享受二十五天生育津貼；

（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產(chǎn)的，享受四十二天生育津貼；

（7）懷孕滿七個月以上終止妊娠的，享受九十八天生育津貼；

（8）放置宮內(nèi)節(jié)育器的，享受三天生育津貼；

（9）取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受一天生育津貼；

（10）結(jié)扎或復通輸卵管的，享受二十一天生育津貼。

生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個人。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發(fā)標準的，職工不再領(lǐng)取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標準低于生育津貼計發(fā)標準的，差額部分由用人單位予以補足；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人，不得截留挪用。

3.待遇享受條件

兩項保險合并實施后，自參保繳費三十日起，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇；男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費用由職工醫(yī)�；�金按規(guī)定支付，不得在居民醫(yī)�；�金中重復報銷。

在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限）且生育后處于正常繳費狀態(tài)的，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇。

參保職工退休后生育的，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

（四）醫(yī)療服務(wù)管理

1.兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。

2.促進生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種分值、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

（五）經(jīng)辦和信息服務(wù)

1.兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫(yī)療保障信息平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。原有生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。按照國家、省統(tǒng)一部署，完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，做好醫(yī)療生育保險統(tǒng)計工作，確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

2.深入推進生育保險領(lǐng)域“放管服”改革，進一步提升生育保險便民服務(wù)水平，取消職工享受生育醫(yī)療待遇前需到經(jīng)辦機構(gòu)申請備案手續(xù)，取消(再)生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學證明材料，通過部門間公共信息共享，提供生育信息查詢服務(wù)。

3.在原有生育保險醫(yī)療費用結(jié)算平臺并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺前的過渡期間，符合本細則規(guī)定享受生育保險待遇的職工（或配偶）應(yīng)在生產(chǎn)（含流產(chǎn)）、實施計劃生育避孕節(jié)育檢查、手術(shù)或?qū)嵤┓�合生育政策復通手術(shù)之日起一年內(nèi)到參保的經(jīng)辦機構(gòu)申請享受相應(yīng)生育保險待遇。

申請生育保險待遇應(yīng)提供以下信息和材料：

（1）本人（配偶）身份證、結(jié)婚證、(再)生育服務(wù)證和嬰兒出生醫(yī)學證明等證件號碼；

（2）定點醫(yī)療機構(gòu)或定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)出具的有效原始發(fā)票，門診病歷、費用清單、出院小結(jié)、嬰兒死亡或者孕婦流引產(chǎn)的醫(yī)學證明等材料。

4.經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自受理申請之日起二十個工作日內(nèi)，對申請人的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受待遇，并予以一次性計發(fā)；對不符合條件的，應(yīng)當書面告知并說明理由。

5.參保職工因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間等)在統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)生育的，用人單位或其本人須在三個工作日內(nèi)電話報告參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案同意后其發(fā)生的醫(yī)療費用，納入異地就醫(yī)即時結(jié)算；不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，先由個人墊付，出院后一年內(nèi)持有效原始發(fā)票、費用明細清單、疾病證明、出院小結(jié)等材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。