陜西新農(nóng)合健康扶貧工作方案解讀

2017年5月27日，陜西省衛(wèi)生計生委印發(fā)《新農(nóng)合健康扶貧工作實施方案》，《方案》結(jié)合實際，采用升比例、升封頂、降門檻、降押金等“兩升兩降”的辦法，對我省新農(nóng)合健康扶貧提出了要求。根據(jù)《方案》，自7月1日起，農(nóng)村參合貧困人口門診統(tǒng)籌中一般診療費將由新農(nóng)合全額報銷，取消個人負(fù)擔(dān)部分。

入院起付不設(shè)門檻慢病報銷比例提高

《方案》提出，全省所有統(tǒng)籌區(qū)域一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)村參合貧困人口住院不設(shè)起付線，合規(guī)費用全額納入新農(nóng)合報銷，同時，全省各級各類新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于符合分級診療規(guī)范、按照新農(nóng)合技術(shù)轉(zhuǎn)診要求規(guī)范執(zhí)行的農(nóng)村參合貧困人口住院報銷比例，在現(xiàn)有報銷比例基礎(chǔ)上均提高5個百分點。各新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域?qū)τ谵r(nóng)村參合貧困人口慢性病患者，將提高報銷比例封頂線，且要求提高比例不低于現(xiàn)有封頂線的20%。

大病保障力度提升殘疾人報銷范圍擴(kuò)大

同時，各新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域?qū)τ谵r(nóng)村參合貧困人口新農(nóng)合基本報銷完成后，符合大病保險的，進(jìn)入大病保險范圍，其起付線在現(xiàn)有起付線基礎(chǔ)上下降50%執(zhí)行。

還將擴(kuò)大農(nóng)村參合貧困殘疾人新農(nóng)合基本報銷范圍，在已有運動療法等9項殘疾人康復(fù)項目基礎(chǔ)上，將康復(fù)綜合評定等20項康復(fù)項目納入農(nóng)村參合貧困殘疾人新農(nóng)合基本報銷范圍。并放寬農(nóng)村健康扶貧對象中的殘疾兒童(14周歲以下)住院轉(zhuǎn)診條件，首次住院轉(zhuǎn)診需按照分級診療要求和規(guī)范執(zhí)行，后續(xù)治療和康復(fù)治療只需要在當(dāng)?shù)睾席熃?jīng)辦中心備案即可。

縣鄉(xiāng)取消住院押金省市住院押金減半

《方案》要求，新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域的鄉(xiāng)級、縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消農(nóng)村參合貧困人口新農(nóng)合住院押金，患者在入院時在新農(nóng)合管理經(jīng)辦系統(tǒng)中登記備案即可，出院時按照有關(guān)報銷政策開展結(jié)算業(yè)務(wù)，最大限度方便農(nóng)村參合貧困人口。

新農(nóng)合管理系統(tǒng)中有標(biāo)注的農(nóng)村參合貧困人口，在省級、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時，其入院押金在現(xiàn)有基礎(chǔ)上至少下降50%。后續(xù)住院預(yù)繳費按照預(yù)計醫(yī)療費用的個人承擔(dān)部分預(yù)交，盡量減少農(nóng)村參合貧困人口患者住院期間的現(xiàn)金壓力。

推行綜合支付方式單病付費病種增多

在支付方式上面，要求全省各級各類新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)支付方式改革，以病種付費，建立包括總額預(yù)付、人頭付費、床日付費等付費方式的綜合支付方式。各地統(tǒng)籌地區(qū)的單病種付費病種年內(nèi)不少于100種，各病種的結(jié)算率不少于30%。

陜西省新農(nóng)合健康扶貧工作實施方案

根據(jù)《陜西省衛(wèi)生計生委陜西省扶貧開發(fā)辦公室印發(fā)<陜西省健康扶貧實施方案>的通知》(陜衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2016〕48號)精神，結(jié)合《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于調(diào)整全省新農(nóng)合運行管理制度的通知》(陜醫(yī)改辦〔2016〕1號)、《陜西省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于印發(fā)全省新農(nóng)合大病保險工作實施方案的通知》(陜衛(wèi)辦體改發(fā)〔2015〕286號)有關(guān)要求和全省2017年新農(nóng)合工作實際，特制定《陜西省新農(nóng)合健康扶貧工作實施方案》。

一、明確覆蓋范圍、工作對象和參合繳費

(一)覆蓋范圍

新農(nóng)合健康扶貧工作范圍包括全省范圍內(nèi)所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)，65個國貧縣、省貧縣為重點范圍。統(tǒng)一組織，統(tǒng)一實施，統(tǒng)一調(diào)整新農(nóng)合報銷政策和實施方案。各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)在滿足本方案要求的同時，在新農(nóng)合基金風(fēng)險可控的前提下，可進(jìn)一步提高工作對象的保障待遇。

(二)工作對象

新農(nóng)合健康扶貧工作對象涵蓋所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村參合貧困人口(含建檔立卡貧困人員、農(nóng)村特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保對象)。農(nóng)村參合貧困人口由統(tǒng)籌地區(qū)扶貧部門、民政部門認(rèn)定。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作對象及時在新農(nóng)合管理系統(tǒng)、合療本(卡)、居民健康卡信息中予以明確標(biāo)注，便于識別和管理。對于農(nóng)村參合貧困人口身份管理建立年度動態(tài)調(diào)整機(jī)制，調(diào)整依據(jù)以同級扶貧部門、民政部們認(rèn)定的結(jié)果為準(zhǔn)。

(三)參合繳費

所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)建檔立卡的農(nóng)村貧困人口必須做到全部參合，不得缺一戶漏一人，實現(xiàn)應(yīng)保全保。依據(jù)同級扶貧部門、民政部門認(rèn)定的農(nóng)村貧困人口，屬農(nóng)村特困供養(yǎng)人員年度參合個人繳費按照全省新農(nóng)合參合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由財政全額承擔(dān)，各級分擔(dān)比例按照財政部門規(guī)定執(zhí)行。農(nóng)村低保對象年度參合個人繳費由財政部門定額承擔(dān)，承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)按照財政部門規(guī)定執(zhí)行。

二、提高基本醫(yī)療保障水平

(一)門診統(tǒng)籌

9月底前，65個國貧縣、省貧縣必須實施新農(nóng)合門診統(tǒng)籌全覆蓋。新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)對于農(nóng)村參合貧困人口新農(nóng)合門診統(tǒng)籌繼續(xù)在鄉(xiāng)、村兩級實施。農(nóng)村參合貧困人口門診統(tǒng)籌中一般診療費由新農(nóng)合全額報銷，取消個人負(fù)擔(dān)部分。

(二)住院統(tǒng)籌

1.全省所有統(tǒng)籌區(qū)域一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)村參合貧困人口住院不設(shè)起付線，合規(guī)費用全額納入新農(nóng)合報銷。

2.全省各級各類新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于符合分級診療規(guī)范、按照新農(nóng)合技術(shù)轉(zhuǎn)診要求規(guī)范執(zhí)行的農(nóng)村參合貧困人口住院報銷比例，在現(xiàn)有報銷比例基礎(chǔ)上均提高5個百分點。

(三)慢病管理

各新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域?qū)τ谵r(nóng)村參合貧困人口慢性病患者，其認(rèn)定辦法和程序不變，報銷辦法不變。適當(dāng)提高農(nóng)村參合貧困人口慢性病患者封頂線，提高比例不低于現(xiàn)有封頂線的20%。

三、提升大病保險保障力度

各新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域?qū)τ谵r(nóng)村參合貧困人口新農(nóng)合基本報銷完成后，符合大病保險的，進(jìn)入大病保險范圍，其起付線在現(xiàn)有起付線基礎(chǔ)上下降50%執(zhí)行。

四、擴(kuò)大農(nóng)村參合貧困殘疾人新農(nóng)合基本報銷范圍。

在已有運動療法等9項殘疾人康復(fù)項目基礎(chǔ)上，將康復(fù)綜合評定、吞咽功能障礙檢查、手功能評定、平衡試驗、平衡訓(xùn)練、表面肌電圖檢查、輪椅技能訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、大關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、徒手手功能訓(xùn)練、截肢肢體綜合訓(xùn)練、小兒行為聽力測試、孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評、日常生活動作訓(xùn)練、職業(yè)功能訓(xùn)練、精神障礙作業(yè)療法訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動起立床訓(xùn)練、兒童聽力障礙語言訓(xùn)練、言語能力篩查等20項康復(fù)項目納入農(nóng)村參合貧困殘疾人新農(nóng)合基本報銷范圍。各統(tǒng)籌區(qū)域要嚴(yán)格按照人社部、國家衛(wèi)生計生委、民政部、財政部、中國殘聯(lián)等部門印發(fā)的《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》(人社部發(fā)〔2016〕23號)精神，以及省人社廳、衛(wèi)生計生委、民政廳、財政廳、殘聯(lián)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》(陜?nèi)松绨l(fā)〔2016〕16號)要求開展工作，應(yīng)在今年6月30日前完成前期準(zhǔn)備工作，及時開展報銷，報銷辦法按現(xiàn)有政策執(zhí)行。

放寬農(nóng)村健康扶貧對象中的殘疾兒童(14周歲以下)住院轉(zhuǎn)診條件，首次住院轉(zhuǎn)診需按照分級診療要求和規(guī)范執(zhí)行，后續(xù)治療和康復(fù)治療只需要在當(dāng)?shù)睾席熃?jīng)辦中心備案即可。

五、實行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口先診療后付費機(jī)制。

(一)在新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域的縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“一站式”醫(yī)保經(jīng)辦窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和社會慈善救助“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

(二)新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域的鄉(xiāng)級、縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消農(nóng)村參合貧困人口新農(nóng)合住院押金，患者在入院時在新農(nóng)合管理經(jīng)辦系統(tǒng)中登記備案即可，出院時按照有關(guān)報銷政策開展結(jié)算業(yè)務(wù)，最大限度方便農(nóng)村參合貧困人口。

(三)新農(nóng)合管理系統(tǒng)中有標(biāo)注的農(nóng)村參合貧困人口，在省級、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時，其入院押金在現(xiàn)有基礎(chǔ)上至少下降50%。后續(xù)住院預(yù)繳費按照預(yù)計醫(yī)療費用的個人承擔(dān)部分預(yù)交，盡量減少農(nóng)村參合貧困人口患者住院期間的現(xiàn)金壓力。

六、大力推進(jìn)支付方式改革

全省各級各類新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)支付方式改革，以病種付費，建立包括總額預(yù)付、人頭付費、床日付費等付費方式的綜合支付方式。各統(tǒng)籌地區(qū)的單病種付費病種年內(nèi)不少于100種，各病種的結(jié)算率不少于30%。65個國貧縣、省貧縣所在的市要在市級層面積極探索按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)支付方式，盡快取得經(jīng)驗，推動支付方式改革向科學(xué)化、精細(xì)化方向發(fā)展。

七、加快新農(nóng)合信息化建設(shè)

各市區(qū)衛(wèi)生計生部門要按照省上統(tǒng)一部署，指導(dǎo)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極推動新農(nóng)合信息化建設(shè)進(jìn)程，加大工作力度，加快工作節(jié)奏，力爭6月底前實現(xiàn)新農(nóng)合信息化市級聯(lián)網(wǎng)運行，用信息化手段推動新農(nóng)合健康扶貧工作。

本方案自2017年7月1日起執(zhí)行。