工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書模板

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　　申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話

　　被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q、住所、電話

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù)

　　仲裁請(qǐng)求：(要有明確的請(qǐng)求和具體的數(shù)額)

　　事實(shí)和理由：(闡明請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù))

　　_________________________

　　_________________________

　　此 致

　　__勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：(簽名摁手印)

　　(申請(qǐng)人系用人單位的蓋公章)

　　年 月 日

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