最新上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

一、為什么要制定《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》?

答：2012年市政府第156次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)的《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》將工傷醫(yī)療費(fèi)用由原來(lái)的報(bào)銷制調(diào)整為以結(jié)算制為主、報(bào)銷制為輔的模式。為做好《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的貫徹落實(shí)工作，加強(qiáng)工傷人員的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，保障工傷人員獲得及時(shí)、安全、有效的服務(wù)，合理使用工傷保險(xiǎn)基金，本市制定了《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)。

二、本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?

答：為充分整合利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，《辦法》維持了本市原有做法，即明確本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、工傷人員治療工傷應(yīng)遵循什么就醫(yī)原則?

答：工傷人員治療工傷，應(yīng)當(dāng)持社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用卡)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時(shí)，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用符合國(guó)家和本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定執(zhí)行。

四、工傷人員治療工傷發(fā)生的超出國(guó)家和本市“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用如何處理?

答：經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用超出國(guó)家和本市“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或工傷人員承擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自使用超出國(guó)家和本市“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”的藥品、診療項(xiàng)目等所發(fā)生的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國(guó)家和本市工傷保險(xiǎn)藥品目錄的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由治療工傷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明并加蓋公章，報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，由工傷保險(xiǎn)基金支付。

五、工傷人員可以在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)嗎?

從業(yè)人員因工外出在統(tǒng)籌地區(qū)外(含境外)發(fā)生工傷事故，可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待搶救脫離危險(xiǎn)傷情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

長(zhǎng)期居住在統(tǒng)籌地區(qū)外的工傷人員，所在用人單位報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以選擇1至2家當(dāng)?shù)毓�傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為工傷人員治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

六、工傷人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用如何處理?

答：工傷人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用符合國(guó)家和本市“工傷保險(xiǎn)三個(gè)目錄”的，由工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷人員若能夠提供當(dāng)?shù)毓�傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，也可以參照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、工傷醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?

答：一是從業(yè)人員被認(rèn)定為工傷前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)認(rèn)定為工傷后，前期從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從工傷保險(xiǎn)基金退還至醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

二是從業(yè)人員經(jīng)認(rèn)定為工傷后發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬并每月向所在地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)核定，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

八、工傷人員治療工傷發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷?

答：用人單位或者工傷人員先期現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認(rèn)定書、門診急診病歷、出院小結(jié)、單位先期支付憑證、醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)及清單等有關(guān)資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料齊全的，應(yīng)當(dāng)自受理之日起5日內(nèi)初審后送交區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核;區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到送交材料之日起10日內(nèi)作出審核意見(jiàn)并送交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);因工傷醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額巨大需報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)材料之日起5日內(nèi)作出審核意見(jiàn)并送交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到審核意見(jiàn)之日起10日內(nèi)，對(duì)符合工傷保險(xiǎn)基金支付條件的工傷醫(yī)療費(fèi)用予以支付。

九、用人單位欠費(fèi)期間發(fā)生的住院工傷醫(yī)療費(fèi)用如何處理?

答：為確保工傷人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，對(duì)用人單位在工傷人員住院治療工傷期間欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，《辦法》采取了人性化處理，即欠繳期間治療不停止，發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)由工傷保險(xiǎn)基金支付，同時(shí)責(zé)令用人單位限期補(bǔ)繳相關(guān)費(fèi)用。

十、關(guān)于工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付的實(shí)施時(shí)間問(wèn)題?

答：由于工傷人員就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)仍在開發(fā)過(guò)程中，工傷醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算模式暫不具備條件，故在系統(tǒng)開發(fā)完成之前，工傷人員的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用處理仍維持原有報(bào)銷模式。